Frattura dell'omero prossimale

Molto comune nelle donne anziane con osteoporosi. I muscoli spiegano la scomposizione: sovraspinato e sottospinato tirano il trochite verso l'alto e indietro, il sottoscapolare tira il trochine medialmente e il grande pettorale tira la diafisi medialmente. L'apporto ematico alla testa proviene principalmente dall'arteria circonflessa omerale posteriore.

Meccanismo

Caduta sul braccio teso o sul lato della spalla; traumi ad alta energia e crisi epilettiche nel giovane (cerca una lussazione posteriore).

Clinica

• Spalla dolente e tumefatta con ecchimosi estesa dopo alcuni giorni.
• Testa il nervo ascellare (sensibilità sul deltoide laterale) e il polso radiale prima e dopo ogni manovra.

Imaging

• Serie traumatologica della spalla: vera AP (Grashey), proiezione a Y della scapola e proiezione ascellare.
• La proiezione ascellare (o una proiezione di Velpeau se il braccio non può essere mosso) esclude una lussazione.
• TC per le fratture a 3 e 4 frammenti e per i quadri con split della testa prima della pianificazione.

• Serie traumatologica: AP vera (Grashey), Y scapolare e ascellare. TC per le fratture a 3 e 4 frammenti, head-split e fratture-lussazioni.

Classificazione

Neer

Un «frammento» è scomposto > 1 cm o angolato > 45°. A 1 frammento (composta), a 2 frammenti (collo chirurgico o una tuberosità), a 3 frammenti, a 4 frammenti, frattura-lussazione, head split.

AO/OTA 11A

Extra-articolare unifocale (una tuberosità o collo chirurgico).

AO/OTA 11B

Extra-articolare bifocale/a tre frammenti.

AO/OTA 11C

Articolare o a quattro frammenti, collo anatomico.

Hertel

Un calcar corto (< 8 mm) e una cerniera mediale interrotta (> 2 mm) predicono l'ischemia della testa.

Tipi in 3D

Neer 2 frammenti trochite

Trochite isolato (AO 11A1), trazionato in alto e indietro da sovraspinato e sottospinato. Scomposizione superiore a 5 mm in pazienti attivi: fissare (viti o suture).

Neer 2 frammenti collo

Collo chirurgico (AO 11A2–A3): il grande pettorale traziona la diafisi medialmente e in avanti. La maggior parte consolida in tutore reggibraccio; placca o chiodo se scomposta in pazienti attivi.

Neer 3 frammenti

Collo chirurgico più trochite (AO 11B): la testa ruota internamente perché il sottoscapolare non è contrastato. Placca a stabilità angolare (PHILOS) con viti calcar e suture della cuffia, o protesi inversa negli anziani.

Neer 4 frammenti

Testa, entrambe le tuberosità e diafisi tutte separate (AO 11C3). La testa spesso perde la vascolarizzazione: artroprotesi inversa di spalla negli anziani.

Frattura a 4 frammenti impattata in valgo

La testa è inclinata in valgo e impattata sulla diafisi; la cerniera periostale mediale è spesso integra, per cui la vascolarizzazione è migliore rispetto alle classiche fratture a 4 frammenti. Molte possono essere fissate o trattate senza chirurgia.

Trattamento

Conservativo

La maggior parte (circa 80%): fratture composte e molte fratture scomposte in pazienti anziani con basse richieste funzionali. Reggibraccio per 2–3 settimane, esercizi pendolari precoci, fisioterapia. Le fratture impattate in valgo hanno un buon esito.

Fissazione

Fratture scomposte a 2 e 3 frammenti in pazienti attivi con osso di qualità accettabile: placca a stabilità angolare (PHILOS) attraverso un accesso deltopettorale o transdeltoideo, ripristinando il calcar mediale (viti calcar) e suturando la cuffia alla placca; oppure chiodo endomidollare per le fratture del collo chirurgico.

Sostituzione protesica

Fratture a 4 frammenti non ricostruibili, head-split e fratture-lussazioni nell'anziano: protesi inversa di spalla (la riparazione delle tuberosità migliora la rotazione). L'endoprotesi nei pazienti più giovani è oggi usata raramente.

Follow-up

Mobilizzazione passiva precoce, attiva dopo 6 settimane.

Complicanze

• Cut-out delle viti nell'articolazione (collasso in varo)
• Necrosi avascolare
• Lesione del nervo ascellare
• Rigidità
• Pseudoartrosi della tuberosità