Fractura de húmero proximal

Muy frecuente en mujeres mayores con osteoporosis. Los músculos explican el desplazamiento: el supraespinoso y el infraespinoso tiran del troquíter hacia arriba y hacia atrás, el subescapular tira del troquín hacia medial y el pectoral mayor tira de la diáfisis hacia medial. La vascularización de la cabeza procede principalmente de la arteria circunfleja humeral posterior.

Mecanismo

Caída sobre el brazo extendido o sobre el costado del hombro; lesiones de alta energía y crisis convulsivas en jóvenes (busca una luxación posterior).

Clínica

• Hombro doloroso y tumefacto con un hematoma extenso al cabo de unos días.
• Explora el nervio axilar (sensibilidad sobre la cara lateral del deltoides) y el pulso radial antes y después de cualquier maniobra.

Imagen

• Serie traumática de hombro: AP verdadera (Grashey), proyección en Y escapular y proyección axilar.
• La axilar (o una proyección de Velpeau si no se puede mover el brazo) descarta una luxación.
• TC en las fracturas en 3 y 4 fragmentos y en los patrones con división de la cabeza (head-split) antes de planificar.

• Serie traumatológica: AP verdadera (Grashey), Y escapular y axial. TC en las fracturas en 3 y 4 fragmentos, fracturas con división de la cabeza (head-split) y fracturas-luxaciones.

Clasificación

Neer

Un «fragmento» está desplazado > 1 cm o angulado > 45°. En 1 fragmento (no desplazada), en 2 fragmentos (cuello quirúrgico o una tuberosidad), en 3 fragmentos, en 4 fragmentos, fractura-luxación, fractura con división de la cabeza (head-split).

AO/OTA 11A

Extraarticular unifocal (una tuberosidad o cuello quirúrgico).

AO/OTA 11B

Extraarticular bifocal/en tres fragmentos.

AO/OTA 11C

Articular o en cuatro fragmentos, cuello anatómico.

Hertel

Un calcar corto (< 8 mm) y una bisagra medial rota (> 2 mm) predicen la isquemia de la cabeza.

Tipos en 3D

Neer 2 fragmentos troquíter

Troquíter aislado (AO 11A1), traccionado hacia arriba y atrás por el supraespinoso y el infraespinoso. Más de 5 mm de desplazamiento en pacientes activos: fija (tornillos o suturas).

Neer 2 fragmentos cuello

Cuello quirúrgico (AO 11A2–A3): el pectoral mayor tracciona la diáfisis hacia medial y anterior. La mayoría consolidan con cabestrillo; placa o clavo si están desplazadas en pacientes activos.

Neer 3 fragmentos

Cuello quirúrgico más troquíter (AO 11B): la cabeza rota en rotación interna porque el subescapular no tiene oposición. Placa de bloqueo (PHILOS) con tornillos de calcar y suturas del manguito, o prótesis invertida en ancianos.

Neer 4 fragmentos

Cabeza, ambas tuberosidades y diáfisis separadas (AO 11C3). La cabeza a menudo pierde su vascularización: artroplastia invertida de hombro en ancianos.

4 fragmentos impactada en valgo

La cabeza está inclinada en valgo e impactada sobre la diáfisis; la bisagra perióstica medial suele estar íntegra, por lo que la vascularización es mejor que en las fracturas clásicas de 4 fragmentos. Muchas pueden fijarse o tratarse sin cirugía.

Tratamiento

No quirúrgico

La mayoría (alrededor del 80%): fracturas no desplazadas y muchas desplazadas en ancianos de baja demanda. Cabestrillo 2–3 semanas, ejercicios pendulares precoces, fisioterapia. Las fracturas impactadas en valgo evolucionan bien.

Fijación

Fracturas desplazadas en 2 y 3 fragmentos en pacientes activos con hueso razonable: placa bloqueada (PHILOS) mediante abordaje deltopectoral o transdeltoideo, restableciendo el calcar medial (tornillos de calcar) y suturando el manguito a la placa; o un clavo intramedular en las fracturas del cuello quirúrgico.

Sustitución protésica

Fracturas no reconstruibles en 4 fragmentos, fracturas con división de la cabeza (head-split) y fracturas-luxaciones en el anciano: artroplastia invertida de hombro (la reparación de las tuberosidades mejora la rotación). La hemiartroplastia en pacientes más jóvenes se usa ahora raramente.

Postoperatorio y seguimiento

Movilidad pasiva precoz, activa a partir de las 6 semanas.

Complicaciones

• Cut-out de tornillos hacia la articulación (colapso en varo)
• Necrosis avascular
• Lesión del nervio axilar
• Rigidez
• Pseudoartrosis de las tuberosidades