Fratture della scapola

La scapola è avvolta dai muscoli e poggia sulla parete toracica, per cui si rompe solo con alta energia e raramente da sola: fratture costali, pneumotorace, contusione polmonare, lesioni cranio-encefaliche, vertebrali e del plesso brachiale si riscontrano nella maggior parte dei pazienti. Le fratture del corpo sono le più frequenti e di solito guariscono bene; ciò che conta è se la glena (superficie articolare) o il collo della glena sono scomposti e se la spalla è ancora sospesa a un complesso sospensorio integro.

Meccanismo

Colpo diretto o caduta sulla spalla in traumi ad alta energia (incidenti stradali, cadute dall'alto). Il carico assiale attraverso il braccio spinge la testa omerale contro la glena (fratture della cavità glenoidea); la lussazione anteriore stacca il bordo anteroinferiore (Bankart ossea).

Clinica

• Dolore ed ecchimosi sulla parte posteriore della spalla, braccio tenuto addotto; spesso mascherata da altre lesioni nel politrauma.
• Prima la valutazione primaria: le lesioni toraciche sono la minaccia principale. Esamina i nervi ascellare e soprascapolare e l'intero plesso brachiale, e i polsi distali.
• Tumefazione grave sulla scapola con braccio pallido e senza polsi: pensa a una dissociazione scapolotoracica (spostamento laterale della scapola, lesione vascolare e del plesso).

Imaging

• Radiografia o TC del torace da trauma (la maggior parte delle fratture della scapola si scopre qui; cerca fratture costali e pneumotorace).
• Serie traumatologica della spalla: AP vera (Grashey), proiezione Y scapolare e proiezione ascellare.
• TC con ricostruzioni 3D (omero sottratto): coinvolgimento della glena, medializzazione del margine laterale, angolazione e angolo glenopolare.

• Spesso vista per la prima volta nella radiografia o TC del torace da trauma. Proiezioni AP vera (Grashey), Y scapolare e ascellare della spalla.
• La TC con ricostruzioni 3D (omero sottratto) è lo standard per classificare il coinvolgimento della glena e misurare la medializzazione del margine laterale, la deformità angolare nella proiezione Y e l'angolo glenopolare (normale circa 30–45°).

Classificazione

14A

Fratture dei processi: A1 coracoide, A2 acromion.

14B

Corpo: B1 la frattura esce dal corpo in due punti o meno, B2 in tre o più.

14F

Cavità glenoidea: F0 collo della glena extra-articolare, F1 articolare semplice, F2 articolare pluriframmentaria.

Ideberg (Goss)

Cavità glenoidea: Ia bordo anteriore, Ib bordo posteriore, II esce dal margine laterale, III esce superiormente, IV esce dal margine mediale, V combinazioni di II–IV, VI comminuzione grave.

Spalla fluttuante (Goss)

Doppia lesione del complesso sospensorio superiore della spalla (glena, coracoide, legamenti coracoclavicolari, clavicola distale, articolazione AC, acromion): classicamente una frattura del collo della glena con frattura omolaterale della clavicola.

Tipi in 3D

14B1 corpo

Frattura attraverso il corpo, che esce ai margini laterale e mediale. Il frammento inferiore si sposta lateralmente e in avanti per la trazione del grande rotondo e del dentato anteriore. Quasi sempre trattata senza chirurgia.

14F0 collo della glena

Extra-articolare: la glena è separata dal corpo lateralmente alla base della coracoide e scende medialmente e inferiormente per il peso del braccio. Con una frattura della clavicola o una lesione AC diventa una spalla fluttuante.

Ideberg Ia

Frattura del bordo glenoideo anteriore (Bankart ossea), di solito da lussazione anteriore. Il frammento si sposta anteriormente e medialmente con la capsula e il labbro glenoideo; un frammento grande rende instabile la testa e va fissato.

14A2 acromion

Frattura dell'acromion, qui alla base. Il deltoide inclina il frammento verso il basso nello spazio subacromiale. Si fissano le fratture scomposte e quelle che fanno parte di una doppia lesione.

14A1 coracoide

Frattura della coracoide: il tendine congiunto (capo breve del bicipite, coracobrachiale) e il piccolo pettorale tirano le fratture dell'apice (Ogawa II) in basso e medialmente. Le fratture della base, dietro i legamenti coracoclavicolari (Ogawa I), lasciano il frammento ancorato alla clavicola e interrompono il complesso sospensorio.

Trattamento

Non chirurgico (la maggior parte)

Tutore reggibraccio antalgico per 1–2 settimane, poi esercizi pendolari precoci e mobilizzazione assistita. Le fratture del corpo, le fratture del collo minimamente scomposte e la maggior parte delle fratture dei processi guariscono in modo affidabile con buona funzione.

Extra-articolare (corpo, collo)

La fissazione si valuta in caso di scomposizione marcata: margine laterale medializzato di oltre circa 20 mm, angolazione superiore a 45° nella proiezione Y, angolo glenopolare inferiore a circa 22°, o una combinazione di valori minori. Via posteriore di Judet o modificata (risparmiatrice del muscolo) tra sottospinato e piccolo rotondo; placche lungo il margine laterale e la spina.

Cavità glenoidea

Fissazione per uno scalino o una diastasi articolare superiore a circa 3–5 mm, o per un frammento del bordo abbastanza grande da rendere instabile la testa omerale (frammenti del bordo anteriore oltre circa un quinto della larghezza della glena). Bordo anteriore: via deltoideo-pettorale o fissazione artroscopica con viti o suture; quadri posteriori e complessi: via posteriore.

Processi e spalla fluttuante

Fratture scomposte dell'acromion (pseudoartrosi dolorosa, conflitto) e fratture della coracoide che fanno parte di una doppia lesione: viti o placca. Spalla fluttuante: la fissazione della clavicola di solito riallinea il collo della glena; fissa anche la scapola se resta scomposta.

Follow-up

Mobilizzazione passiva precoce; mobilizzazione attiva da circa 4–6 settimane; rinforzo una volta consolidata (di solito 6–8 settimane per il corpo).

Complicanze

• Lesioni toraciche, cranio-encefaliche e vertebrali associate misconosciute
• Lesione del nervo soprascapolare (fratture attraverso l'incisura o la regione spinoglenoidea)
• Rigidità e debolezza della spalla dopo viziosa consolidazione
• Artrosi glenomerale post-traumatica
• Pseudoartrosi dell'acromion