Proximale Humerusfraktur

Sehr häufig bei älteren Frauen mit Osteoporose. Die Muskeln erklären die Dislokation: M. supraspinatus und M. infraspinatus ziehen das Tuberculum majus nach kranial und dorsal, der M. subscapularis zieht das Tuberculum minus nach medial und der M. pectoralis major den Schaft nach medial. Die Blutversorgung des Kopfes erfolgt hauptsächlich über die A. circumflexa humeri posterior.

Mechanismus

Sturz auf den ausgestreckten Arm oder seitlich auf die Schulter; Hochrasanzverletzungen und Krampfanfälle bei jungen Patienten (nach hinterer Luxation suchen).

Klinik

• Schmerzhafte, geschwollene Schulter mit ausgedehntem Hämatom nach einigen Tagen.
• Den N. axillaris (Sensibilität über dem lateralen M. deltoideus) und den Radialispuls vor und nach jeder Manipulation prüfen.

Bildgebung

• Schulter-Traumaserie: true a.-p. (Grashey), Y-Aufnahme der Skapula und axiale Aufnahme.
• Die axiale Aufnahme (oder eine Velpeau-Aufnahme, wenn der Arm nicht bewegt werden kann) schliesst eine Luxation aus.
• CT bei 3- und 4-Fragment-Frakturen und Head-Split-Mustern vor der Planung.

• Traumaserie: echte a.p.-Aufnahme (Grashey), Skapula-Y- und axiale Aufnahme. CT bei 3- und 4-Fragment-Frakturen, Head-Split und Luxationsfrakturen.

Klassifikation

Neer

Ein „Fragment“ gilt als disloziert bei > 1 cm Verschiebung oder > 45° Abkippung. 1-Fragment (nicht disloziert), 2-Fragment (Collum chirurgicum oder ein Tuberculum), 3-Fragment, 4-Fragment, Luxationsfraktur, Head-Split.

AO/OTA 11A

Extraartikulär unifokal (ein Tuberculum oder Collum chirurgicum).

AO/OTA 11B

Extraartikulär bifokal/3-Fragment.

AO/OTA 11C

Artikulär oder 4-Fragment, Collum anatomicum.

Hertel

Kurzer Kalkar (< 8 mm) und unterbrochenes mediales Scharnier (> 2 mm) sagen eine Kopfischämie voraus.

Typen in 3D

Neer 2-Fragment Tuberculum majus

Tuberculum majus allein (AO 11A1), von M. supraspinatus und M. infraspinatus nach oben und hinten gezogen. Mehr als 5 mm Dislokation bei aktiven Patienten: versorgen (Schrauben oder Nähte).

Neer 2-Fragment Collum

Collum chirurgicum (AO 11A2–A3): Der M. pectoralis major zieht den Schaft nach medial und ventral. Die meisten heilen in einer Schlinge; bei Dislokation und aktiven Patienten Platte oder Nagel.

Neer 3-Fragment

Collum chirurgicum plus Tuberculum majus (AO 11B): Der Kopf dreht sich in Innenrotation, weil der M. subscapularis ohne Gegenspieler ist. Winkelstabile Platte (PHILOS) mit Calcar-Schrauben und Rotatorenmanschettennähten oder inverse Prothese bei älteren Patienten.

Neer 4-Fragment

Kopf, beide Tubercula und Schaft voneinander getrennt (AO 11C3). Der Kopf verliert oft seine Blutversorgung: inverse Schulterendoprothese bei älteren Patienten.

Valgus-impaktierte 4-Fragment-Fraktur

Der Kopf ist in Valgus gekippt und auf den Schaft impaktiert; das mediale Periostscharnier ist oft intakt, sodass die Blutversorgung besser ist als bei klassischen 4-Fragment-Frakturen. Viele können osteosynthetisch oder konservativ behandelt werden.

Behandlung

Konservativ

Die meisten (etwa 80%): nicht dislozierte und viele dislozierte Frakturen bei älteren Patienten mit geringem Funktionsanspruch. Armschlinge für 2–3 Wochen, frühe Pendelübungen, Physiotherapie. Valgisch impaktierte Frakturen haben gute Ergebnisse.

Osteosynthese

Dislozierte 2- und 3-Fragment-Frakturen bei aktiven Patienten mit ausreichender Knochenqualität: winkelstabile Platte (PHILOS) über einen deltopektoralen oder Deltoid-Split-Zugang, mit Wiederherstellung des medialen Kalkars (Kalkarschrauben) und Fixation der Rotatorenmanschette mit Nähten an der Platte; oder ein Marknagel bei Frakturen des Collum chirurgicum.

Endoprothetik

Nicht rekonstruierbare 4-Fragment-Frakturen, Head-Split und Luxationsfrakturen bei älteren Patienten: inverse Schulterprothese (Refixation der Tubercula verbessert die Rotation). Die Hemiarthroplastik bei jüngeren Patienten wird heute nur noch selten eingesetzt.

Nachbehandlung

Frühe passive Bewegung, aktiv ab 6 Wochen.

Komplikationen

• Cut-out der Schrauben ins Gelenk (Varuskollaps)
• Avaskuläre Nekrose
• Verletzung des N. axillaris
• Gelenksteife
• Pseudarthrose der Tubercula