Fracture de l'humérus proximal

Très fréquente chez la femme âgée ostéoporotique. Les muscles expliquent le déplacement : le supra-épineux et l’infra-épineux attirent le tubercule majeur vers le haut et l’arrière, le subscapulaire attire le tubercule mineur en dedans, et le grand pectoral attire la diaphyse en dedans. La vascularisation de la tête provient principalement de l’artère circonflexe humérale postérieure.

Mécanisme

Chute sur le bras tendu ou sur le moignon de l’épaule ; traumatismes à haute énergie et crises convulsives chez le sujet jeune (rechercher une luxation postérieure).

Clinique

• Épaule douloureuse et tuméfiée avec une ecchymose étendue après quelques jours.
• Tester le nerf axillaire (sensibilité de la face latérale du deltoïde) et le pouls radial avant et après toute manœuvre.

Imagerie

• Bilan traumatique de l’épaule : vraie face (Grashey), profil de scapula en Y et incidence axillaire.
• L’incidence axillaire (ou une incidence de Velpeau si le bras ne peut pas être mobilisé) élimine une luxation.
• Scanner pour les fractures à 3 et 4 fragments et les fractures avec refend céphalique avant la planification.

• Bilan traumatique : vraie face (Grashey), profil de Lamy (en Y) et incidence axillaire. Scanner pour les fractures à 3 et 4 fragments, les fractures avec refend céphalique et les fractures-luxations.

Classification

Neer

Un « fragment » est déplacé de > 1 cm ou angulé de > 45°. 1 fragment (non déplacée), 2 fragments (col chirurgical ou un tubercule), 3 fragments, 4 fragments, fracture-luxation, refend céphalique.

AO/OTA 11A

Extra-articulaire unifocale (un tubercule ou col chirurgical).

AO/OTA 11B

Extra-articulaire bifocale/à trois fragments.

AO/OTA 11C

Articulaire ou à quatre fragments, col anatomique.

Hertel

Un éperon calcarien court (< 8 mm) et une charnière médiale rompue (> 2 mm) prédisent l’ischémie de la tête.

Types en 3D

Neer 2 fragments tubercule majeur

Tubercule majeur isolé (AO 11A1), attiré vers le haut et l'arrière par les muscles supra-épineux et infra-épineux. Déplacement de plus de 5 mm chez les patients actifs : fixer (vis ou sutures).

Neer 2 fragments col

Col chirurgical (AO 11A2–A3) : le muscle grand pectoral attire la diaphyse en dedans et en avant. La plupart consolident en écharpe ; plaque ou clou si déplacée chez les patients actifs.

Neer 3 fragments

Col chirurgical plus tubercule majeur (AO 11B) : la tête part en rotation interne car le muscle subscapulaire n'est plus contrebalancé. Plaque verrouillée (PHILOS) avec vis calcar et sutures de la coiffe, ou prothèse inversée chez le sujet âgé.

Neer 4 fragments

Tête, deux tubercules et diaphyse tous séparés (AO 11C3). La tête perd souvent sa vascularisation : prothèse inversée d'épaule chez le sujet âgé.

Fracture à 4 fragments impactée en valgus

La tête est basculée en valgus et impactée sur la diaphyse ; la charnière périostée médiale est souvent intacte, de sorte que la vascularisation est meilleure que dans les fractures classiques à 4 fragments. Beaucoup peuvent être fixées ou traitées sans chirurgie.

Traitement

Non opératoire

La plupart (environ 80 %) : fractures non déplacées et nombreuses fractures déplacées chez le sujet âgé peu exigeant. Écharpe 2–3 semaines, exercices pendulaires précoces, kinésithérapie. Les fractures engrenées en valgus évoluent bien.

Fixation

Fractures déplacées à 2 et 3 fragments chez les patients actifs ayant un os de qualité correcte : plaque verrouillée (PHILOS) par voie deltopectorale ou transdeltoïdienne, en restaurant le calcar médial (vis calcariennes) et en suturant la coiffe à la plaque ; ou clou centromédullaire pour les fractures du col chirurgical.

Arthroplastie

Fractures à 4 fragments non reconstructibles, refends céphaliques et fractures-luxations chez le sujet âgé : prothèse totale d’épaule inversée (la réparation des tubercules améliore la rotation). L’hémiarthroplastie chez les patients plus jeunes est aujourd’hui rarement utilisée.

Suites

Mobilisation passive précoce, active à partir de 6 semaines.

Complications

• Protrusion intra-articulaire des vis (bascule en varus)
• Ostéonécrose
• Lésion du nerf axillaire
• Raideur
• Pseudarthrose des tubercules