Frattura dell'omero distale (adulto)

L'omero distale è un triangolo formato da due colonne (mediale e laterale) unite dalla troclea, con il capitello davanti alla colonna laterale. Nell'adulto la maggior parte delle fratture è articolare (13C): l'olecrano si incunea verso l'alto e separa i condili. Due picchi di età: uomini giovani dopo traumi ad alta energia e donne anziane con osso osteoporotico dopo una semplice caduta.

Meccanismo

Caduta sul gomito flesso (l'olecrano divarica le colonne come un cuneo) o sulla mano estesa; traumi stradali e sportivi ad alta energia, spesso esposti.

Clinica

• Gomito tumefatto e deformato; il triangolo epicondili–olecrano è conservato nelle fratture sovracondiloidee ma alterato nelle lussazioni e nelle fratture che separano i condili.
• Funzione del nervo ulnare prima di qualsiasi trattamento (e documentarla); nervi radiale e mediano, polso radiale.
• Ferite posteriori causate dalla punta diafisaria = frattura esposta. Attenzione alla sindrome compartimentale dell'avambraccio.

Imaging

• AP e laterale del gomito; omero intero se la frattura si estende alla diafisi.
• Proiezioni in trazione in anestesia quando la comminuzione è difficile da interpretare.
• TC con ricostruzioni 3D per ogni frattura articolare e per ogni frattura da taglio del capitello o della troclea (segno del doppio arco).

• AP e laterale del gomito; le proiezioni in trazione in anestesia aiutano a comprendere la comminuzione.
• TC con ricostruzioni 3D per tutte le fratture articolari e per evidenziare le fratture da taglio coronali del capitello e della troclea (segno del doppio arco nella radiografia laterale).

Classificazione

13A

Extra-articolare: A1 avulsione dell'epicondilo, A2 metafisaria semplice, A3 metafisaria a cuneo o pluriframmentaria.

13B

Articolare parziale: B1 sagittale laterale (condilo laterale), B2 sagittale mediale (condilo mediale), B3 piano frontale/coronale (capitello e/o troclea).

13C

Articolare completa: C1 articolare semplice e metafisaria semplice (a T o a Y), C2 articolare semplice con metafisi pluriframmentaria, C3 articolare pluriframmentaria.

Capitello (Bryan–Morrey / Dubberley)

I Hahn–Steinthal (grande frammento osseo), II Kocher–Lorenz (sottile guscio osteocondrale), III comminuta, IV (McKee) capitello e troclea in un unico pezzo; Dubberley aggiunge se il condilo posteriore è comminuto.

Tipi in 3D

13A2

Frattura extra-articolare metafisaria semplice (sovracondiloidea): il blocco distale e l'avambraccio si spostano posteriormente e prossimalmente per la trazione del tricipite. Doppia placca, o una singola placca robusta in osso di buona qualità.

13B1

Sagittale laterale: il condilo laterale con il capitello e parte della troclea si stacca e si sposta prossimalmente; l'avambraccio può seguirlo. Viti e placca laterale.

13B2

Sagittale mediale: il condilo mediale e la troclea, trazionati dalla massa flesso-pronatoria. L'ulna può sublussarsi con esso. Viti e placca mediale; proteggi il nervo ulnare.

13B3 capitello

Frattura da taglio coronale del capitello (tipo Hahn–Steinthal): il frammento si ribalta in avanti e in alto nella fossa radiale e può bloccare la flessione. Appare come una mezzaluna davanti all'omero nella proiezione laterale. Viti a compressione senza testa.

13C1

Articolare completa, semplice (a T o a Y): una linea sovracondiloidea più una frattura sagittale tra le due metà della troclea. L'ulna si incunea tra i condili, che ruotano divaricandosi. Ricostruisci l'articolazione, poi doppia placca.

Trattamento

Riduzione a cielo aperto e sintesi interna (standard)

Per quasi tutte le fratture scomposte in pazienti che possono usare il braccio. Via posteriore (osteotomia dell'olecrano per le C3, con risparmio o divisione del tricipite per i quadri più semplici), identifica e proteggi il nervo ulnare. Ricostruisci prima l'articolazione, poi fissala alla diafisi con due placche precontornate (ortogonali o parallele) in modo che ogni colonna sia stabile e sia possibile la mobilizzazione precoce.

Capitello e troclea (13B3)

Via laterale (Kocher o Kaplan); viti a compressione senza testa da anteriore a posteriore, oppure da posteriore ad anteriore con una placca di sostegno posterolaterale quando il condilo posteriore è comminuto.

Artroprotesi totale di gomito

Pazienti anziani a bassa richiesta funzionale con comminuzione articolare non ricostruibile in osso osteoporotico (e artrite reumatoide): protesi vincolata (semi-vincolata). Limite permanente di sollevamento di pochi chilogrammi.

Conservativo

Solo per fratture composte o pazienti non operabili ("bag of bones": breve immobilizzazione e mobilizzazione precoce, accettando la rigidità).

Follow-up

Stecca in estensione per pochi giorni, poi mobilizzazione attivo-assistita entro la prima settimana dopo una sintesi stabile. Nessun rinforzo prima della consolidazione (circa 12 settimane).

Complicanze

• Rigidità, soprattutto perdita dell'estensione (il problema più frequente)
• Neuropatia ulnare
• Ossificazioni eterotopiche
• Pseudoartrosi (a livello sovracondiloideo) e fallimento della sintesi
• Pseudoartrosi dell'osteotomia dell'olecrano o fili sintomatici
• Artrosi post-traumatica