Frattura del perone prossimale e lesione di Maisonneuve

Una frattura isolata del perone prossimale di solito non compromette la stabilità, perché il perone sopporta poco carico. Due elementi la rendono importante: il nervo peroneo comune si avvolge attorno al collo del perone subito sotto la testa, e una frattura del perone prossimale dopo una distorsione di caviglia può essere l'unica parte visibile di una lesione di Maisonneuve, in cui la forza ha lacerato il legamento deltoideo (o fratturato il malleolo mediale), la sindesmosi e la membrana interossea fino alla frattura.

Meccanismo

Trauma diretto sul ginocchio laterale (paraurti, calcio): frattura della testa o del collo. Varo e iperestensione del ginocchio: avulsione della testa o dello stiloide del perone da parte del legamento collaterale laterale e del bicipite femorale (frattura “arcuata”, indicatore di lesione dell'angolo posterolaterale). Pronazione–rotazione esterna della caviglia: Maisonneuve.

Clinica

• Dolorabilità sulla testa o sul collo del perone. Valuta flessione dorsale della caviglia, estensione delle dita, eversione e sensibilità nel primo spazio interdigitale (nervo peroneo comune).
• Dopo qualsiasi trauma di caviglia, palpa tutto il perone fino al ginocchio: dolorabilità prossimale con dolorabilità o tumefazione mediale della caviglia significa Maisonneuve fino a prova contraria.
• Avulsione della testa del perone: esamina il ginocchio per lesioni dell'angolo posterolaterale e dei crociati (dial test, varo a 30°, cassetto posteriore).

Imaging

• AP e laterale del ginocchio per le fratture della testa o del collo del perone.
• Dopo qualsiasi trauma di caviglia con dolorabilità del perone prossimale: AP, mortaise e laterale della caviglia più tibia e perone in toto.
• Proiezione mortaise: spazio chiaro mediale (> 4–5 mm) e spazio chiaro tibioperoneale (> 6 mm) indicano lesione della sindesmosi e del deltoideo; proiezione sotto stress o sotto carico se al limite. RM del ginocchio per un'avulsione arcuata (dello stiloide).

• AP e laterale del ginocchio per le fratture della testa e del collo; AP, mortaise e laterale della caviglia più tibia e perone in toto ogni volta che la caviglia è dolente.
• Maisonneuve: allargamento dello spazio chiaro mediale (> 4–5 mm) e dello spazio chiaro tibioperoneale (> 6 mm) nella proiezione mortaise; se normali, una proiezione sotto stress o sotto carico. La TC bilaterale aiuta a valutare la riduzione della sindesmosi.
• Avulsione dello stiloide peroneale (segno arcuato): RM del ginocchio per l'angolo posterolaterale e i crociati.

Classificazione

4F1A

Perone prossimale, semplice.

4F1B

Perone prossimale, pluriframmentaria.

Frattura arcuata

Avulsione dello stiloide peroneale (legamenti arcuato e popliteo-peroneale) o della testa laterale (LCL, bicipite femorale): una lesione dell'angolo posterolaterale.

Maisonneuve (44C3)

Frattura del perone prossimale con rottura completa della sindesmosi e lesione mediale (rottura del deltoideo o frattura del malleolo mediale): caviglia instabile.

Tipi in 3D

Avulsione della testa del perone

Lo stiloide peroneale (legamenti popliteo-peroneale e arcuato) o la testa laterale (LCL e bicipite femorale) viene strappato (frattura arcuata). Frammento piccolo, grande significato: una lesione dell'angolo posterolaterale, spesso con lesioni dei crociati.

4F1A collo

Frattura semplice del collo del perone da trauma diretto sul ginocchio laterale. Appena scomposta, perché la tibia fa da stecca al perone; controlla il nervo peroneo comune, che qui incrocia il collo.

Maisonneuve

Frattura spiroide del terzo prossimale del perone da rotazione esterna del piede. La sindesmosi e il legamento deltoideo sono lacerati, per cui il perone distale e l'astragalo extraruotano e scivolano lateralmente fuori dalla mortaise.

Maisonneuve + malleolo mediale

La lesione mediale è una frattura malleolare invece di una rottura del deltoideo. Fissa il malleolo mediale e la sindesmosi; il perone prossimale non viene trattato.

Trattamento

Frattura isolata della testa o del collo

Sintomatico: carico secondo tolleranza, tutore per il comfort. Documenta il nervo peroneo; una paralisi viene osservata (la maggior parte sono neuroaprassie) con un'ortesi caviglia–piede, ed esplorata se non recupera entro circa 3 mesi all'EMG.

Avulsione della testa del perone con lesione dell'angolo posterolaterale

Riparazione precoce (entro circa 2–3 settimane) del frammento avulso con vite, ancore da sutura o cerchiaggio, insieme alla ricostruzione dell'angolo posterolaterale e dei crociati secondo necessità.

Maisonneuve

Il perone prossimale di per sé non viene fissato (rischio per il nervo). Ripristina lunghezza e rotazione del perone a livello della caviglia, riduci la sindesmosi in visione diretta o con confronto fluoroscopico bilaterale e fissala con una o due viti o dispositivi suture-button. Fissa una frattura del malleolo mediale; il deltoideo viene riparato se impedisce la riduzione.

Follow-up

Fratture isolate: carico completo secondo tolleranza al dolore. Maisonneuve: carico protetto per circa 6 settimane, poi carico progressivo; le viti vengono talvolta rimosse dopo 8–12 settimane.

Complicanze

• Paralisi del nervo peroneo comune (piede cadente)
• Lesione di Maisonneuve misconosciuta con instabilità cronica della sindesmosi
• Riduzione viziosa della sindesmosi
• Lesione dell'angolo posterolaterale misconosciuta (instabilità in varo persistente)