Proximale Fibulafraktur & Maisonneuve-Verletzung

Eine isolierte Fraktur der proximalen Fibula ist für die Stabilität meist harmlos, da die Fibula wenig Last trägt. Zwei Dinge machen sie bedeutsam: Der N. fibularis communis windet sich direkt unterhalb des Kopfes um den Fibulahals, und eine proximale Fibulafraktur nach einem Distorsionstrauma des Sprunggelenks kann der einzige sichtbare Teil einer Maisonneuve-Verletzung sein, bei der die Krafteinwirkung das Lig. deltoideum zerrissen (oder den Malleolus medialis frakturiert), die Syndesmose und die Membrana interossea bis zur Fraktur zerrissen hat.

Mechanismus

Direkter Schlag auf das laterale Knie (Stossstange, Tritt): Kopf- oder Halsfraktur. Varus und Hyperextension des Knies: Ausriss des Fibulakopfs oder des Processus styloideus durch das Lig. collaterale fibulare und den M. biceps femoris („Arcuate“-Fraktur, ein Marker für eine Verletzung der posterolateralen Ecke). Pronation–Aussenrotation des Sprunggelenks: Maisonneuve.

Klinik

• Druckdolenz über Fibulakopf oder -hals. Dorsalextension im OSG, Zehenextension, Eversion und Sensibilität im ersten Interdigitalraum prüfen (N. fibularis communis).
• Nach jeder Sprunggelenksverletzung die gesamte Fibula bis zum Knie palpieren: Proximale Druckdolenz zusammen mit medialer Druckdolenz oder Schwellung am Sprunggelenk bedeutet Maisonneuve bis zum Beweis des Gegenteils.
• Fibulakopfausriss: Knie auf Verletzungen der posterolateralen Ecke und der Kreuzbänder untersuchen (Dial-Test, Varus in 30°, hintere Schublade).

Bildgebung

• Knie AP und seitlich bei Fibulakopf- oder Fibulahalsfrakturen.
• Nach jeder Sprunggelenksverletzung mit proximaler Druckdolenz der Fibula: OSG AP, Mortise und seitlich sowie Unterschenkel (Tibia und Fibula) in ganzer Länge.
• Mortise-Aufnahme: Medialer Clear Space (> 4–5 mm) und tibiofibularer Clear Space (> 6 mm) bedeuten eine Syndesmosen- und Deltabandverletzung; Stress- oder Belastungsaufnahme bei Grenzbefund. MRT des Knies bei Arcuate-Ausriss (Processus styloideus).

• Knie AP und seitlich bei Kopf- und Halsfrakturen; OSG AP, Mortise und seitlich sowie Unterschenkel (Tibia und Fibula) in ganzer Länge, sobald das Sprunggelenk schmerzt.
• Maisonneuve: erweiterter medialer Gelenkspalt (> 4–5 mm) und tibiofibularer Clear Space (> 6 mm) in der Mortise-Aufnahme; falls normal, Stress- oder Belastungsaufnahme. Ein beidseitiges CT hilft, die Syndesmosenreposition zu beurteilen.
• Ausriss des Processus styloideus fibulae (Arcuate-Zeichen): MRT des Knies für die posterolaterale Ecke und die Kreuzbänder.

Klassifikation

4F1A

Proximale Fibula, einfach.

4F1B

Proximale Fibula, mehrfragmentär.

Arcuate-Fraktur

Ausriss des Processus styloideus fibulae (Lig. arcuatum und Lig. popliteofibulare) oder des lateralen Fibulakopfs (LCL, M. biceps femoris): eine Verletzung der posterolateralen Ecke.

Maisonneuve (44C3)

Proximale Fibulafraktur mit vollständiger Syndesmosenruptur und einer medialen Verletzung (Deltabandruptur oder Fraktur des Malleolus medialis): ein instabiles Sprunggelenk.

Typen in 3D

Fibulakopfausriss

Der Processus styloideus fibulae (Lig. popliteofibulare und Lig. arcuatum) oder der laterale Fibulakopf (LCL und M. biceps femoris) wird abgerissen (Arcuate-Fraktur). Kleines Fragment, grosse Bedeutung: eine Verletzung der posterolateralen Ecke, oft mit Kreuzbandrupturen.

4F1A Hals

Einfache Fraktur des Fibulahalses durch einen direkten Schlag auf das laterale Knie. Kaum disloziert, da die Tibia die Fibula schient; den N. fibularis communis prüfen, der hier den Hals kreuzt.

Maisonneuve

Spiralfraktur des proximalen Fibuladrittels durch Aussenrotation des Fusses. Syndesmose und Lig. deltoideum sind zerrissen, sodass distale Fibula und Talus nach aussen rotieren und nach lateral aus der Malleolengabel abweichen.

Maisonneuve + Malleolus medialis

Die mediale Verletzung ist eine Malleolarfraktur statt einer Deltabandruptur. Malleolus medialis und Syndesmose fixieren; die proximale Fibula wird belassen.

Behandlung

Isolierte Kopf- oder Halsfraktur

Symptomatisch: Belastung nach Toleranz, Orthese bei Bedarf. Den N. fibularis dokumentieren; eine Parese wird beobachtet (meist Neurapraxien) mit einer Peroneusschiene und revidiert, wenn sie sich bis etwa 3 Monate im EMG nicht erholt.

Fibulakopfausriss mit Verletzung der posterolateralen Ecke

Frühe (innerhalb von etwa 2–3 Wochen) Refixation des ausgerissenen Fragments mit Schraube, Fadenankern oder Cerclage, zusammen mit der Rekonstruktion der posterolateralen Ecke und der Kreuzbänder nach Bedarf.

Maisonneuve

Die proximale Fibula selbst wird nicht fixiert (Gefahr für den Nerv). Fibulalänge und -rotation am Sprunggelenk wiederherstellen, die Syndesmose unter direkter Sicht oder mit beidseitigem Durchleuchtungsvergleich reponieren und mit einer oder zwei Schrauben oder Suture-Button-Systemen fixieren. Eine Fraktur des Malleolus medialis fixieren; das Lig. deltoideum wird genäht, wenn es die Reposition blockiert.

Nachbehandlung

Isolierte Frakturen: Vollbelastung nach Schmerz. Maisonneuve: Teilbelastung für etwa 6 Wochen, dann progressive Belastungssteigerung; Schrauben werden teils nach 8–12 Wochen entfernt.

Komplikationen

• Läsion des N. fibularis communis (Fallfuss)
• Übersehene Maisonneuve-Verletzung mit chronischer Syndesmoseninstabilität
• Syndesmotische Fehlreposition
• Übersehene Verletzung der posterolateralen Ecke (persistierende Varusinstabilität)