Frattura dell'eminenza (spina) tibiale

Avulsione ossea del legamento crociato anteriore dall'eminenza intercondiloidea. Nei bambini (tipicamente 8–14 anni) l'eminenza, ossificata in modo incompleto, cede prima del legamento: è quindi l'equivalente pediatrico di una rottura del LCA; negli adulti si verifica in traumi ad alta energia e spesso con altre lesioni legamentose o meniscali. Il frammento può essere trattenuto sollevato dal corno anteriore del menisco mediale o dal legamento intermeniscale intrappolato al di sotto.

Meccanismo

Iperestensione o torsione in valgo–rotazione a piede fisso: caduta in bicicletta, sci, calcio. Negli adulti anche trauma diretto in incidenti stradali.

Clinica

• Ginocchio dolente e tumefatto con emartro teso; il bambino non carica né estende il ginocchio.
• Un blocco dell'estensione completa suggerisce un frammento scomposto o un menisco interposto.
• Il test di Lachman è difficile da eseguire in acuto; controlla i collaterali e l'angolo posterolaterale.

Imaging

• AP e laterale del ginocchio: la proiezione laterale gradua la scomposizione (Meyers–McKeever).
• Proiezione a tunnel (della gola intercondiloidea) per visualizzare la regione intercondiloidea.
• RM per intrappolamento meniscale e lesioni associate; TC per dimensioni e comminuzione del frammento prima dell'intervento.

• AP, laterale (la proiezione chiave per graduare la scomposizione) e proiezione a tunnel (della gola intercondiloidea) del ginocchio.
• La TC mostra dimensioni e comminuzione del frammento; la RM rileva l'intrappolamento meniscale, lesioni meniscali associate, lesioni legamentose e danni condrali (soprattutto prima di pianificare l'intervento).

Classificazione

Meyers–McKeever I

Composta o minimamente scomposta (< 3 mm).

Meyers–McKeever II

Terzo-metà anteriore sollevato, cerniera posteriore intatta ("becco d'uccello" nella proiezione laterale).

Meyers–McKeever III

Completamente scomposto, nessun contatto osseo (IIIA solo l'inserzione del LCA; IIIB l'intera eminenza, o ruotato).

Zaricznyj IV

Frammento comminuto.

Tipi in 3D

Meyers–McKeever I

Frammento composto o minimamente scomposto. Aspira, poi gesso o tutore in estensione quasi completa per 4–6 settimane.

Meyers–McKeever II

La parte anteriore del frammento è sollevata dal LCA mentre il margine posteriore resta incernierato ("becco d'uccello" nella proiezione laterale). Tenta la riduzione incruenta in estensione; opera se resta sollevato.

Meyers–McKeever III

Completamente scomposto e spesso ruotato; il corno anteriore del menisco mediale o il legamento intermeniscale possono essere intrappolati al di sotto. Riduzione artroscopica e fissazione con suture o viti.

Zaricznyj IV

Eminenza comminuta. La fissazione con suture (attraverso tunnel o ancore) tiene meglio i piccoli frammenti rispetto alle viti.

Trattamento

Tipo I (e tipo II che si riduce)

Aspira l'emartro, estendi il ginocchio (estensione completa o 10–20° di flessione) e immobilizza in gesso o tutore femoro-podalico per 4–6 settimane. Ripeti le radiografie a 1–2 settimane per verificare che la riduzione si mantenga.

Tipo II che non si riduce, III e IV

Riduzione artroscopica (o a cielo aperto) dopo aver liberato il menisco o il legamento intermeniscale eventualmente intrappolato. Fissazione con suture attraverso tunnel ossei o ancore da sutura (adatte a frammenti piccoli o comminuti) oppure con viti cannulate (frammenti più grandi). Nei bambini mantieni tunnel e viti lontani dalla fisi tibiale prossimale.

Adulti

Di solito chirurgico, come per il tipo III, con attenzione alle lesioni legamentose e meniscali associate.

Follow-up

Tutore con mobilizzazione precoce e protetta dopo fissazione stabile; ritorno allo sport dopo 4–6 mesi, una volta ripristinate forza e stabilità. L'artrofibrosi è la complicanza più frequente, quindi il movimento deve iniziare presto.

Complicanze

• Artrofibrosi e deficit di estensione
• Lassità residua del LCA (il legamento si allunga prima dell'avulsione)
• Consolidazione viziosa con impingement nella gola intercondiloidea
• Pseudoartrosi
• Disturbi di crescita da fissazione attraverso la fisi