Fractura del peroné proximal y lesión de Maisonneuve

Una fractura aislada del peroné proximal suele ser inocua para la estabilidad, porque el peroné soporta poca carga. Dos cosas la hacen importante: el nervio peroneo común rodea el cuello del peroné justo por debajo de la cabeza, y una fractura del peroné proximal tras una torsión de tobillo puede ser la única parte visible de una lesión de Maisonneuve, en la que la fuerza ha roto el ligamento deltoideo (o fracturado el maléolo medial), la sindesmosis y la membrana interósea hasta la fractura.

Mecanismo

Golpe directo en la cara lateral de la rodilla (parachoques, patada): fractura de cabeza o cuello. Varo e hiperextensión de la rodilla: avulsión de la cabeza o la estiloides peronea por el ligamento colateral lateral y el bíceps femoral (fractura "arcuata", marcador de lesión de la esquina posterolateral). Pronación–rotación externa del tobillo: Maisonneuve.

Clínica

• Dolor a la palpación sobre la cabeza o el cuello del peroné. Explora la flexión dorsal del tobillo, la extensión de los dedos, la eversión y la sensibilidad del primer espacio interdigital (nervio peroneo común).
• Tras cualquier lesión de tobillo, palpa todo el peroné hasta la rodilla: el dolor proximal con dolor o tumefacción en el tobillo medial indica una lesión de Maisonneuve hasta que se demuestre lo contrario.
• Avulsión de la cabeza del peroné: explora la rodilla en busca de lesiones de la esquina posterolateral y de los cruzados (dial test, varo a 30°, cajón posterior).

Imagen

• AP y lateral de rodilla para fracturas de cabeza o cuello del peroné.
• Tras cualquier lesión de tobillo con dolor a la palpación del peroné proximal: AP, mortaja y lateral de tobillo más tibia y peroné completos.
• Proyección de mortaja: un espacio claro medial (> 4–5 mm) y un espacio claro tibioperoneo (> 6 mm) indican lesión sindesmal y deltoidea; proyección de estrés o en carga si es dudoso. RM de rodilla ante una avulsión arcuata (de la estiloides).

• AP y lateral de rodilla para fracturas de cabeza y cuello; AP, mortaja y lateral de tobillo más tibia y peroné completos siempre que duela el tobillo.
• Maisonneuve: aumento del espacio claro medial (> 4–5 mm) y del espacio claro tibioperoneo (> 6 mm) en la proyección de mortaja; si son normales, proyección de estrés o en carga. La TC bilateral ayuda a valorar la reducción de la sindesmosis.
• Avulsión de la estiloides peronea (signo arcuato): RM de rodilla para la esquina posterolateral y los cruzados.

Clasificación

4F1A

Peroné proximal, simple.

4F1B

Peroné proximal, multifragmentaria.

Fractura arcuata

Avulsión de la estiloides peronea (ligamentos arcuato y popliteoperoneo) o de la cabeza lateral (LCL, bíceps femoral): lesión de la esquina posterolateral.

Maisonneuve (44C3)

Fractura del peroné proximal con rotura completa de la sindesmosis y lesión medial (rotura del deltoideo o fractura del maléolo medial): tobillo inestable.

Tipos en 3D

Avulsión de la cabeza del peroné

Se arranca la estiloides peronea (ligamentos popliteoperoneo y arcuato) o la cabeza lateral (LCL y bíceps femoral) (fractura arcuata). Fragmento pequeño, gran significado: lesión de la esquina posterolateral, a menudo con roturas de los cruzados.

4F1A cuello

Fractura simple del cuello del peroné por un golpe directo en la cara lateral de la rodilla. Apenas desplazada, porque la tibia feruliza el peroné; explora el nervio peroneo común, que cruza el cuello a este nivel.

Maisonneuve

Fractura espiroidea del tercio proximal del peroné por rotación externa del pie. La sindesmosis y el ligamento deltoideo están rotos, por lo que el peroné distal y el astrágalo rotan externamente y se desplazan hacia lateral fuera de la mortaja.

Maisonneuve + maléolo medial

La lesión medial es una fractura maleolar en lugar de una rotura del deltoideo. Fija el maléolo medial y la sindesmosis; el peroné proximal no se trata.

Tratamiento

Fractura aislada de cabeza o cuello

Sintomático: carga según tolerancia, ortesis para mayor comodidad. Documenta el estado del nervio peroneo; una parálisis se observa (la mayoría son neuroapraxias) con una ortesis tobillo–pie y se explora si no se recupera hacia los 3 meses en el EMG.

Avulsión de la cabeza del peroné con lesión de la esquina posterolateral

Reparación precoz (en unas 2–3 semanas) del fragmento avulsionado con tornillo, anclajes de sutura o cerclaje, junto con la reconstrucción de la esquina posterolateral y de los cruzados según sea necesario.

Maisonneuve

El peroné proximal en sí no se fija (riesgo para el nervio). Restaura la longitud y la rotación del peroné en el tobillo, reduce la sindesmosis bajo visión directa o con comparación fluoroscópica bilateral y fíjala con uno o dos tornillos o dispositivos de botón de sutura. Fija una fractura del maléolo medial; el deltoideo se repara si bloquea la reducción.

Postoperatorio y seguimiento

Fracturas aisladas: carga completa según tolerancia al dolor. Maisonneuve: carga protegida durante unas 6 semanas, después carga progresiva; los tornillos a veces se retiran a las 8–12 semanas.

Complicaciones

• Parálisis del nervio peroneo común (pie caído)
• Lesión de Maisonneuve no diagnosticada con inestabilidad sindesmal crónica
• Reducción defectuosa de la sindesmosis
• Lesión de la esquina posterolateral no diagnosticada (inestabilidad en varo persistente)