Fracture de la fibula proximale et lésion de Maisonneuve

Une fracture isolée de la fibula proximale est généralement sans conséquence sur la stabilité, car la fibula transmet peu de charge. Deux éléments la rendent importante : le nerf fibulaire commun contourne le col de la fibula juste sous la tête, et une fracture de la fibula proximale après une torsion de cheville peut être la seule partie visible d'une lésion de Maisonneuve, dans laquelle la force a rompu le ligament deltoïdien (ou fracturé la malléole médiale), la syndesmose et la membrane interosseuse jusqu'au foyer de fracture.

Mécanisme

Choc direct sur la face latérale du genou (pare-chocs, coup de pied) : fracture de la tête ou du col. Varus et hyperextension du genou : avulsion de la tête ou de la styloïde fibulaire par le ligament collatéral latéral et le muscle biceps fémoral (fracture « arquée », marqueur d'une lésion du point d'angle postéro-latéral). Pronation–rotation externe de la cheville : Maisonneuve.

Clinique

• Douleur à la palpation de la tête ou du col de la fibula. Tester la flexion dorsale de la cheville, l'extension des orteils, l'éversion et la sensibilité de la première commissure (nerf fibulaire commun).
• Après tout traumatisme de la cheville, palper toute la fibula jusqu'au genou : une douleur proximale associée à une douleur ou un œdème de la cheville en médial signe une lésion de Maisonneuve jusqu'à preuve du contraire.
• Avulsion de la tête fibulaire : examiner le genou à la recherche de lésions du point d'angle postéro-latéral et des ligaments croisés (dial test, varus à 30°, tiroir postérieur).

Imagerie

• Genou de face et de profil pour les fractures de la tête ou du col de la fibula.
• Après tout traumatisme de la cheville avec douleur fibulaire proximale : cheville de face, de face en mortaise et de profil, plus jambe entière (tibia et fibula).
• Cliché de face en mortaise : un espace clair médial (> 4–5 mm) et un espace clair tibio-fibulaire (> 6 mm) signent une lésion de la syndesmose et du ligament deltoïdien ; cliché en stress ou en charge si limite. IRM du genou en cas d'avulsion arquée (styloïde).

• Genou de face et de profil pour les fractures de la tête et du col ; cheville de face, de face en mortaise et de profil, ainsi que jambe entière (tibia et fibula) dès que la cheville est douloureuse.
• Maisonneuve : élargissement de l'espace clair médial (> 4–5 mm) et de l'espace clair tibio-fibulaire (> 6 mm) sur le cliché de face en mortaise ; s'ils sont normaux, cliché en stress ou en charge. Un scanner bilatéral aide à apprécier la réduction de la syndesmose.
• Avulsion de la styloïde fibulaire (signe arqué) : IRM du genou pour le point d'angle postéro-latéral et les ligaments croisés.

Classification

4F1A

Fibula proximale, simple.

4F1B

Fibula proximale, plurifragmentaire.

Fracture arquée

Avulsion de la styloïde fibulaire (ligaments arqué et poplitéo-fibulaire) ou de la partie latérale de la tête (LCL, muscle biceps fémoral) : lésion du point d'angle postéro-latéral.

Maisonneuve (44C3)

Fracture de la fibula proximale avec rupture complète de la syndesmose et lésion médiale (rupture du ligament deltoïdien ou fracture de la malléole médiale) : cheville instable.

Types en 3D

Avulsion de la tête fibulaire

La styloïde fibulaire (ligaments poplitéo-fibulaire et arqué) ou la partie latérale de la tête (LCL et muscle biceps fémoral) est arrachée (fracture arquée). Petit fragment, grande signification : lésion du point d'angle postéro-latéral, souvent avec ruptures des ligaments croisés.

4F1A col

Fracture simple du col de la fibula par choc direct sur la face latérale du genou. Peu déplacée, car le tibia sert d'attelle à la fibula ; examiner le nerf fibulaire commun, qui croise le col à ce niveau.

Maisonneuve

Fracture spiroïde du tiers proximal de la fibula par rotation externe du pied. La syndesmose et le ligament deltoïdien sont rompus : la fibula distale et le talus tournent en dehors et se déplacent latéralement hors de la mortaise.

Maisonneuve + malléole médiale

La lésion médiale est une fracture malléolaire et non une rupture du ligament deltoïdien. Fixer la malléole médiale et la syndesmose ; la fibula proximale n'est pas traitée.

Traitement

Fracture isolée de la tête ou du col

Symptomatique : appui selon tolérance, attelle de confort. Documenter l'état du nerf fibulaire ; une paralysie est surveillée (la plupart sont des neurapraxies) avec une orthèse cheville–pied, et explorée en l'absence de récupération à l'EMG vers 3 mois.

Avulsion de la tête fibulaire avec lésion du point d'angle postéro-latéral

Réparation précoce (dans les 2–3 semaines environ) du fragment avulsé par vis, ancres ou cerclage, associée si nécessaire à une reconstruction du point d'angle postéro-latéral et des ligaments croisés.

Maisonneuve

La fibula proximale elle-même n'est pas fixée (risque pour le nerf). Restaurer la longueur et la rotation de la fibula à la cheville, réduire la syndesmose sous contrôle direct ou par comparaison fluoroscopique bilatérale, et la fixer par une ou deux vis ou des implants à boutons (suture-button). Fixer une fracture de la malléole médiale ; le ligament deltoïdien est réparé s'il bloque la réduction.

Suites

Fractures isolées : appui complet selon la douleur. Maisonneuve : appui protégé pendant environ 6 semaines, puis mise en charge progressive ; les vis sont parfois retirées après 8–12 semaines.

Complications

• Paralysie du nerf fibulaire commun (pied tombant)
• Lésion de Maisonneuve méconnue avec instabilité chronique de la syndesmose
• Mauvaise réduction de la syndesmose
• Lésion méconnue du point d'angle postéro-latéral (instabilité persistante en varus)