Fractures diaphysaires de l’avant-bras

Le radius et l’ulna fonctionnent comme une seule articulation : le radius tourne autour de l’ulna par les articulations radio-ulnaires proximale et distale, et sa courbure latérale est nécessaire à une rotation complète. C’est pourquoi les fractures diaphysaires de l’adulte sont traitées comme des fractures articulaires, avec une réduction anatomique de la longueur, de la rotation et de la courbure radiale. La fracture isolée de la diaphyse ulnaire par choc direct (fracture « parade ») est l’exception stable.

Mécanisme

Deux os : traumatisme à haute énergie ou chute sur la main en extension. Ulna isolée : choc direct sur le bord sous-cutané, typiquement en levant l’avant-bras pour parer un coup.

Clinique

• Déformation et instabilité de l’avant-bras ; examiner la peau (les fractures ouvertes sont fréquentes) et les nerfs radial, ulnaire et médian.
• Risque élevé de syndrome des loges (douleur à l’extension passive des doigts) : mesurer les pressions en cas de doute.
• Examiner le coude et le poignet : une articulation luxée change le diagnostic (Monteggia, Galeazzi).

Imagerie

• Avant-bras entier de face et de profil, incluant les articulations du coude et du poignet.
• Ligne radio-capitellaire sur chaque incidence (Monteggia) et articulation radio-ulnaire distale sur le profil (Galeazzi).
• Mesure des pressions intracompartimentales si les signes cliniques sont équivoques.

• Avant-bras entier de face et de profil, coude et poignet visibles sur les clichés.
• Contrôler la ligne radio-capitellaire et l’articulation radio-ulnaire distale sur chaque série de clichés, avant et après traitement.

Classification

2R2 / 2U2 A

Simple : A1 spiroïde, A2 oblique, A3 transversale. Les fractures des deux os sont codées pour chaque os (p. ex. 2R2A3 + 2U2A3).

2R2 / 2U2 B

Coin (coin intact ou fragmenté).

2R2 / 2U2 C

Plurifragmentaire (bifocale ou comminutive).

Types en 3D

2R2A3 + 2U2A3

Fracture des deux os, transversale simple, médio-diaphysaire : l’avant-bras distal et la main s’angulent et se raccourcissent ; la position rotatoire de chaque fragment dépend du niveau par rapport à l’insertion du muscle rond pronateur. Plaque sur les deux os.

2R2B + 2U2A

Fracture des deux os avec un fragment en coin (aile de papillon) du radius et une fracture simple de l’ulna à un niveau différent : ponter ou comprimer le coin par vis de compression et plaque.

Fracture « parade », non déplacée

Fracture isolée de la diaphyse ulnaire par choc direct (2U2A3), angulation < 10° et déplacement < 50 % : le radius et la membrane interosseuse la maintiennent stable. Attelle fonctionnelle, mobilisation précoce.

Fracture « parade », déplacée

Fracture isolée de l’ulna déplacée de plus de la moitié de la largeur diaphysaire ou angulée de plus de 10° : la membrane interosseuse est rompue et la fracture est instable. Ostéosynthèse par plaque ; vérifier que la tête radiale est en place (Monteggia).

Traitement

Fracture des deux os, adulte

Réduction ouverte et ostéosynthèse des deux os par plaques de compression 3,5 mm (au moins 6 corticales, idéalement trois vis bicorticales, de chaque côté) : radius par voie antérieure (Henry) ou postérieure (Thompson), ulna par voie directe le long du bord sous-cutané, deux incisions séparées pour limiter la synostose. Restaurer la courbure radiale. Une greffe osseuse est rarement nécessaire.

Diaphyse ulnaire isolée (fracture « parade »)

Stable si l’angulation est inférieure à environ 10° et le déplacement inférieur à la moitié de la largeur diaphysaire : attelle fonctionnelle ou plâtre court et mobilisation précoce. Fractures déplacées ou du tiers proximal : ostéosynthèse par plaque (et éliminer une lésion de Monteggia).

Enfants

Réduction orthopédique et plâtre brachio-antébrachial ; fort potentiel de remodelage chez le jeune. Fractures instables ou irréductibles : embrochage centromédullaire élastique stable.

Fractures ouvertes

Antibiotiques dans l’heure, parage ; une ostéosynthèse par plaque immédiate est généralement sûre après un parage soigneux, sinon fixateur externe temporaire.

Suites

Mobilisation active précoce du coude, du poignet et des doigts après ostéosynthèse par plaque ; pas de port de charges ni de sport de contact avant la consolidation (souvent 3–4 mois). Ablation de la plaque seulement si symptomatique (risque de refracture après ablation).

Complications

• Perte de rotation (mauvaise réduction de la courbure radiale, défaut d’alignement rotatoire)
• Syndrome des loges
• Synostose radio-ulnaire
• Pseudarthrose (fractures « parade » et comminutives)
• Lésion du nerf interosseux postérieur (voie postérieure du radius proximal)
• Refracture après ablation de la plaque