Fractures du processus coronoïde

Le processus coronoïde est le butoir antérieur de l’incisure trochléaire : avec la capsule antérieure et le muscle brachial qui s’y insèrent, il empêche l’ulna de glisser en arrière, et sa facette antéro-médiale porte le tubercule sublime où s’insère le ligament collatéral médial (faisceau antérieur). Une fracture du processus coronoïde n’est presque jamais une lésion isolée : elle signe un coude qui s’est luxé ou subluxé.

Mécanisme

Instabilité rotatoire postéro-latérale (chute sur la main en extension avec valgus et supination) : la trochlée cisaille la pointe, souvent avec une fracture de la tête radiale (triade terrible). Rotation postéro-médiale en varus : la trochlée impacte la facette antéro-médiale (avec rupture du ligament latéral). Les fractures-luxations transolécrâniennes fracturent la base.

Clinique

• Luxation du coude ou antécédent de luxation ; rechercher une instabilité, des crépitations et un blocage de la mobilité.
• L’instabilité postéro-médiale en varus peut sembler faussement bénigne : un petit fragment antéro-médial sur la radiographie de profil et une articulation qui se subluxe en varus.
• Examen vasculo-nerveux, en particulier du nerf ulnaire.

Imagerie

• Coude de face et de profil strict, avant et après réduction.
• Scanner avec reconstructions 3D pour toute fracture du processus coronoïde : pointe, facette antéro-médiale ou basale, taille du fragment et lésion associée de la tête radiale.

• Coude de face et de profil strict après réduction : le fragment coronoïdien est souvent un petit triangle en avant de la trochlée (un « double croissant » sur le profil évoque une fracture de la facette antéro-médiale).
• Scanner avec reconstructions 3D pour toute suspicion de fracture du processus coronoïde : la taille, le type (pointe, antéro-médial, basal) et les lésions associées déterminent le traitement.

Classification

2U1B

AO/OTA 2018 : les fractures du processus coronoïde sont des fractures articulaires partielles de l’ulna proximale ; utilisez O’Driscoll pour le type.

Regan–Morrey

I avulsion de la pointe ; II jusqu’à 50 % de la hauteur du processus coronoïde ; III plus de 50 %. Chacun A sans ou B avec luxation du coude.

O’Driscoll

Pointe (sous-type 1 ≤ 2 mm, 2 > 2 mm) ; facette antéro-médiale (1 rebord, 2 rebord et pointe, 3 rebord et tubercule sublime) ; basale (1 corps et base, 2 basale transolécrânienne).

Types en 3D

Regan–Morrey I

Avulsion de la pointe (O’Driscoll pointe) : un petit fragment de cisaillement, signature d’une luxation postérieure. Fait partie de la triade terrible quand la tête radiale est aussi fracturée.

Regan–Morrey II

Jusqu’à la moitié de la hauteur du processus coronoïde. La capsule antérieure s’insère ici ; en cas de luxation, le coude a tendance à se reluxer en arrière : réparer (suture en lasso ou vis).

Regan–Morrey III

Plus de la moitié du processus coronoïde (type basal) : l’articulation huméro-ulnaire perd son butoir antérieur et l’insertion du muscle brachial. Fixation rigide (vis ou plaque).

Facette antéro-médiale

Fracture de la facette antéro-médiale (O’Driscoll) par rotation postéro-médiale en varus, avec rupture du ligament latéral. La facette porte le tubercule sublime (insertion du ligament collatéral médial) ; non traité, le coude se subluxe en varus et s’use rapidement.

Triade terrible

Luxation postérieure avec fractures de la tête radiale et de la pointe du processus coronoïde. Instable et exposée à la raideur et à l’arthrose : réparer le processus coronoïde et la capsule, fixer ou remplacer la tête, puis réparer le ligament latéral.

Traitement

Non opératoire

Petites fractures de la pointe dans un coude stable après réduction et sans composante antéro-médiale au scanner : immobilisation courte et mobilisation précoce selon un protocole « overhead » (assisté par la gravité), avec surveillance radiographique rapprochée d’une subluxation.

Triade terrible

Chirurgical dans la plupart des cas, par voie latérale en travaillant de la profondeur vers la superficie : réparer le processus coronoïde (lasso de fils passé par des tunnels osseux pour les fragments de pointe, vis pour les plus gros) et la capsule antérieure à travers le défect de la tête radiale, puis fixer ou remplacer la tête radiale, puis réinsérer le complexe ligamentaire collatéral latéral sur l’épicondyle. Si le coude reste instable : réparation du ligament médial ou fixateur externe articulé.

Facette antéro-médiale

Généralement fixée par voie médiale (à travers le muscle fléchisseur ulnaire du carpe ou « over-the-top ») avec une plaque de soutien ou des vis, associée à la réparation du ligament latéral ; les petits fragments stables dans une articulation congruente peuvent être traités orthopédiquement avec une surveillance rapprochée.

Basale et volumineuse (Regan–Morrey III)

Réduction anatomique et fixation par vis ou plaque (voie postérieure ou médiale), souvent dans le cadre d’une fracture-luxation transolécrânienne où l’olécrâne est aussi plaqué.

Suites

Mobilisation active précoce dans un secteur stable ; éviter les contraintes en varus (abduction de l’épaule) après les lésions antéro-médiales et garder l’avant-bras en pronation après réparation du ligament latéral.

Complications

• Instabilité récidivante ou subluxation persistante (fracture antéro-médiale méconnue)
• Arthrose post-traumatique
• Raideur et ossifications hétérotopiques
• Neuropathie ulnaire