Fracturas de la apófisis coronoides

La coronoides es el contrafuerte anterior de la escotadura troclear: con la cápsula anterior y el braquial insertados en ella, impide que el cúbito se deslice hacia atrás, y su faceta anteromedial lleva el tubérculo sublime, donde se inserta el ligamento colateral medial (fascículo anterior). Una fractura de la coronoides casi nunca es una lesión aislada: es el marcador de un codo que se ha luxado o subluxado.

Mecanismo

Inestabilidad rotatoria posterolateral (caída sobre la mano extendida con valgo y supinación): la tróclea cizalla la punta, a menudo con fractura de la cabeza radial (tríada terrible). Rotación posteromedial en varo: la tróclea impacta la faceta anteromedial (con rotura del ligamento lateral). Las fracturas-luxaciones transolecranianas rompen la base.

Clínica

• Luxación de codo o antecedente de ella; busca inestabilidad, crepitación y bloqueo de la movilidad.
• La inestabilidad posteromedial en varo puede parecer engañosamente benigna: un pequeño fragmento anteromedial en la radiografía lateral y una articulación que se subluxa en varo.
• Exploración neurovascular, especialmente del nervio cubital.

Imagen

• AP y lateral verdadera del codo, antes y después de la reducción.
• TC con reconstrucciones 3D en toda fractura de la coronoides: punta, faceta anteromedial o basal, tamaño del fragmento y lesión asociada de la cabeza radial.

• AP y lateral verdadera del codo tras la reducción: el fragmento coronoideo suele ser un pequeño triángulo delante de la tróclea (un «doble creciente» en la lateral sugiere una fractura de la faceta anteromedial).
• TC con reconstrucciones 3D ante toda sospecha de fractura de la coronoides: el tamaño, el tipo (punta, anteromedial, basal) y las lesiones asociadas determinan el tratamiento.

Clasificación

2U1B

AO/OTA 2018: las fracturas de la coronoides son fracturas articulares parciales del cúbito proximal; usa O’Driscoll para describir el patrón.

Regan–Morrey

I avulsión de la punta; II hasta el 50% de la altura de la coronoides; III más del 50%. Cada una A sin o B con luxación de codo.

O’Driscoll

Punta (subtipo 1 ≤ 2 mm, 2 > 2 mm); faceta anteromedial (1 reborde, 2 reborde y punta, 3 reborde y tubérculo sublime); basal (1 cuerpo y base, 2 basal transolecraniana).

Tipos en 3D

Regan–Morrey I

Avulsión de la punta (punta de O’Driscoll): un pequeño fragmento de cizallamiento, signo característico de una luxación posterior. Forma parte de la tríada terrible cuando también está fracturada la cabeza radial.

Regan–Morrey II

Hasta la mitad de la altura de la coronoides. Aquí se inserta la cápsula anterior; con una luxación, el codo tiende a volver a luxarse hacia atrás: repárala (sutura en lazo o tornillos).

Regan–Morrey III

Más de la mitad de la coronoides (tipo basal): la articulación humerocubital pierde su contrafuerte anterior y la inserción del braquial. Fijación rígida (tornillos o placa).

Faceta anteromedial

Fractura de la faceta anteromedial de O’Driscoll por rotación posteromedial en varo, con rotura del ligamento lateral. La faceta lleva el tubérculo sublime (inserción del LCM); sin tratamiento, el codo se subluxa en varo y se desgasta rápidamente.

Tríada terrible

Luxación posterior con fracturas de la cabeza radial y de la punta de la coronoides. Inestable y propensa a la rigidez y la artrosis: repara la coronoides y la cápsula, fija o sustituye la cabeza y después repara el ligamento lateral.

Tratamiento

No quirúrgico

Fracturas pequeñas de la punta en un codo estable tras la reducción y sin componente anteromedial en la TC: inmovilización breve y movilización precoz con un protocolo overhead (asistido por la gravedad), con estrecho seguimiento radiográfico para detectar subluxación.

Tríada terrible

Quirúrgico en la mayoría, por un abordaje lateral y trabajando de profundo a superficial: repara la coronoides (sutura en lazo a través de túneles óseos para los fragmentos de la punta, tornillos para los mayores) y la cápsula anterior a través del defecto de la cabeza radial; después fija o sustituye la cabeza radial y, por último, reinserta el complejo ligamentoso colateral lateral en el epicóndilo. Si el codo sigue inestable: reparación del ligamento medial o fijador externo articulado.

Faceta anteromedial

Habitualmente se fija por un abordaje medial (división del flexor cubital del carpo o over-the-top) con una placa de soporte o tornillos, junto con la reparación del ligamento lateral; los fragmentos pequeños y estables en una articulación congruente pueden tratarse de forma conservadora con un seguimiento estrecho.

Basal y grande (Regan–Morrey III)

Reducción anatómica y fijación con tornillos o placa (abordaje posterior o medial), a menudo como parte de una fractura-luxación transolecraniana en la que también se coloca una placa en el olécranon.

Postoperatorio y seguimiento

Movilización activa precoz en un arco estable; evita el estrés en varo (abducción del hombro) tras lesiones anteromediales y mantén el antebrazo en pronación tras la reparación del ligamento lateral.

Complicaciones

• Inestabilidad recurrente o subluxación persistente (fractura anteromedial no diagnosticada)
• Artrosis postraumática
• Rigidez y osificación heterotópica
• Neuropatía cubital