Frakturen des Processus coronoideus

Der Processus coronoideus ist die vordere Abstützung der Incisura trochlearis: Mit der daran ansetzenden vorderen Kapsel und dem M. brachialis verhindert er, dass die Ulna nach hinten gleitet, und seine anteromediale Facette trägt das Tuberculum sublime, an dem das mediale Kollateralband (vorderes Bündel) ansetzt. Eine Koronoidfraktur ist fast nie eine isolierte Verletzung: Sie ist der Marker eines Ellenbogens, der luxiert oder subluxiert war.

Mechanismus

Posterolaterale Rotationsinstabilität (Sturz auf die ausgestreckte Hand mit Valgus und Supination): Die Trochlea schert die Spitze ab, oft mit Radiuskopffraktur (Terrible Triad). Posteromediale Varusrotation: Die Trochlea impaktiert die anteromediale Facette (mit Riss des lateralen Bandkomplexes). Transolekrane Luxationsfrakturen brechen die Basis.

Klinik

• Ellenbogenluxation oder Luxation in der Anamnese; auf Instabilität, Krepitation und Bewegungsblockade prüfen.
• Die posteromediale Varusinstabilität kann täuschend harmlos aussehen: ein kleines anteromediales Fragment im seitlichen Röntgenbild und ein Gelenk, das in Varus subluxiert.
• Neurovaskuläre Untersuchung, insbesondere N. ulnaris.

Bildgebung

• Ellenbogen AP und streng seitlich, vor und nach Reposition.
• CT mit 3D-Rekonstruktionen bei jeder Koronoidfraktur: Spitze, anteromediale Facette oder basal, Fragmentgrösse und begleitende Radiuskopfverletzung.

• Ellenbogen AP und streng seitlich nach Reposition: Das Koronoidfragment ist oft ein kleines Dreieck vor der Trochlea (ein „Doppelhalbmond“ in der seitlichen Aufnahme spricht für eine Fraktur der anteromedialen Facette).
• CT mit 3D-Rekonstruktionen bei jedem Verdacht auf Koronoidfraktur: Grösse, Typ (Spitze, anteromedial, basal) und Begleitverletzungen bestimmen die Therapie.

Klassifikation

2U1B

AO/OTA 2018: Koronoidfrakturen sind partielle Gelenkfrakturen der proximalen Ulna; für das Frakturmuster O’Driscoll verwenden.

Regan–Morrey

I Abriss der Spitze; II bis 50% der Koronoidhöhe; III mehr als 50%. Jeweils A ohne oder B mit Ellenbogenluxation.

O’Driscoll

Spitze (Subtyp 1 ≤ 2 mm, 2 > 2 mm); anteromediale Facette (1 Rand, 2 Rand und Spitze, 3 Rand und Tuberculum sublime); basal (1 Korpus und Basis, 2 transolekran basal).

Typen in 3D

Regan–Morrey I

Spitzenabriss (O’Driscoll Spitze): ein kleines Abscherfragment, das Kennzeichen einer hinteren Luxation. Teil der Terrible Triad, wenn auch der Radiuskopf gebrochen ist.

Regan–Morrey II

Bis zur Hälfte der Koronoidhöhe. Hier setzt die vordere Kapsel an; bei einer Luxation neigt der Ellenbogen dazu, wieder herauszurutschen: rekonstruieren (Lasso-Naht oder Schrauben).

Regan–Morrey III

Mehr als die Hälfte des Koronoids (basaler Typ): Das Ulnohumeralgelenk verliert seine vordere Abstützung und den Ansatz des M. brachialis. Rigide Fixation (Schrauben oder Platte).

Anteromediale Facette

O’Driscoll-Fraktur der anteromedialen Facette durch posteromediale Varusrotation, mit Riss des lateralen Bandkomplexes. Die Facette trägt das Tuberculum sublime (MCL-Ansatz); unbehandelt subluxiert der Ellenbogen in Varus und verschleisst rasch.

Terrible Triad

Hintere Luxation mit Frakturen des Radiuskopfs und der Koronoidspitze. Instabil und anfällig für Steifigkeit und Arthrose: Koronoid und Kapsel versorgen, Radiuskopf fixieren oder ersetzen, dann den lateralen Bandkomplex rekonstruieren.

Behandlung

Konservativ

Kleine Spitzenfrakturen bei einem Ellenbogen, der nach Reposition stabil ist und im CT keine anteromediale Komponente zeigt: kurze Schienung und frühe Bewegung nach einem Overhead-Protokoll (schwerkraftunterstützt), mit engmaschigen Röntgenkontrollen auf Subluxation.

Terrible Triad

Meist operativ, über einen lateralen Zugang und von tief nach oberflächlich: Koronoid (transossäre Lasso-Naht für Spitzenfragmente, Schrauben für grössere) und vordere Kapsel durch den Radiuskopfdefekt versorgen, dann den Radiuskopf fixieren oder ersetzen, dann den lateralen Kollateralbandkomplex am Epikondylus refixieren. Bleibt der Ellenbogen instabil: Naht des medialen Bandes oder Bewegungsfixateur.

Anteromediale Facette

Meist über einen medialen Zugang (Split des M. flexor carpi ulnaris oder Over-the-top) mit Abstützplatte oder Schrauben fixiert, zusammen mit Rekonstruktion des lateralen Bandkomplexes; kleine stabile Fragmente in einem kongruenten Gelenk können unter engmaschiger Kontrolle konservativ behandelt werden.

Basal und gross (Regan–Morrey III)

Anatomische Reposition und Fixation mit Schrauben oder Platte (posteriorer oder medialer Zugang), oft im Rahmen einer transolekranen Luxationsfraktur, bei der auch das Olekranon verplattet wird.

Nachbehandlung

Frühe aktive Bewegung in einem stabilen Bewegungsbogen; Varusstress (Schulterabduktion) nach anteromedialen Verletzungen vermeiden und den Unterarm nach Rekonstruktion des lateralen Bandkomplexes proniert halten.

Komplikationen

• Rezidivierende Instabilität oder persistierende Subluxation (übersehene anteromediale Fraktur)
• Posttraumatische Arthrose
• Steifigkeit und heterotope Ossifikationen
• Ulnarisneuropathie