Fracture du pilon tibial

Une charge axiale enfonce le talus dans le plafond tibial et fait éclater la surface articulaire. L’enveloppe de parties molles est mince et souvent très endommagée, ce qui dicte le moment de la chirurgie.

Mécanisme

Chutes d’une hauteur et accidents de la voie publique (charge axiale) ; variantes rotatoires de faible énergie chez le sujet âgé.

Clinique

• Tuméfaction sévère et phlyctènes ; plaies ouvertes ; rechercher des fractures du calcanéus et du rachis (même mécanisme).

Imagerie

• Face, mortaise et profil de la cheville ; face et profil du tibia en totalité.
• Scanner, généralement après mise en place d’un fixateur externe pontant (la ligamentotaxis facilite la lecture des fragments).

• Radiographies, puis scanner après fixateur externe de pontage pour planifier l’ostéosynthèse (les trois fragments classiques : médial, antérolatéral de Chaput, postérolatéral de Volkmann).

Classification

43A

Tibia distal extra-articulaire.

43B

Articulaire partielle.

43C

Articulaire complète (vrai pilon).

Rüedi–Allgöwer

I non déplacée, II déplacée sans comminution, III impactée et comminutive.

Types en 3D

43A

Tibia distal extra-articulaire (avec la fibula). Clou avec verrouillage distal ou plaque.

43B1

Articulaire partielle, séparation pure (ici la partie médiale du pilon).

43C

Articulaire complète : la surface articulaire se fragmente en fragments classiques médial, antérolatéral (Chaput) et postérolatéral (Volkmann), et le talus est enfoncé entre eux.

Traitement

Protocole en deux temps

J0 : fixateur externe de pontage (± ostéosynthèse de la fibula) pour restaurer la longueur. Quand l’œdème régresse (souvent 7–21 jours, signe des plis cutanés) : réduction anatomique de l’articulation et ostéosynthèse par plaque par des voies d’abord planifiées sur le scanner.

Alternatives

Fixateur externe définitif avec ostéosynthèse interne a minima lorsque les parties molles sont médiocres ; arthrodèse primaire dans les fractures non reconstructibles.

Suites

Mobilisation précoce de la cheville, sans appui pendant 10–12 semaines.

Complications

• Nécrose cutanée et infection profonde
• Arthrose post-traumatique (très fréquente)
• Cal vicieux, pseudarthrose