Fracture de l'éminence intercondylaire (épines tibiales)

Avulsion osseuse du ligament croisé antérieur au niveau de l'éminence intercondylaire. Chez l'enfant (typiquement 8–14 ans), l'éminence incomplètement ossifiée cède avant le ligament : c'est donc l'équivalent pédiatrique d'une rupture du LCA ; chez l'adulte, elle survient lors de traumatismes à haute énergie, souvent associée à d'autres lésions ligamentaires ou méniscales. Le fragment peut être maintenu soulevé par la corne antérieure du ménisque médial ou par le ligament transverse du genou incarcéré sous lui.

Mécanisme

Hyperextension ou torsion en valgus–rotation pied bloqué au sol : chute de vélo, ski, football. Chez l'adulte, également choc direct lors d'accidents de la voie publique.

Clinique

• Genou douloureux et gonflé avec hémarthrose sous tension ; l'enfant refuse l'appui et ne peut pas étendre le genou.
• Un déficit d'extension complète évoque un fragment déplacé ou une interposition méniscale.
• Le test de Lachman est difficile à réaliser en phase aiguë ; examiner les ligaments collatéraux et le point d'angle postéro-latéral.

Imagerie

• Genou de face et de profil : le profil permet de grader le déplacement (Meyers–McKeever).
• Cliché en tunnel (échancrure) pour visualiser la région intercondylaire.
• IRM pour une incarcération méniscale et les lésions associées ; scanner pour la taille et la comminution du fragment avant la chirurgie.

• Genou de face, de profil (incidence clé pour grader le déplacement) et cliché en tunnel (échancrure intercondylaire).
• Le scanner montre la taille et la comminution du fragment ; l'IRM détecte une incarcération méniscale, des lésions méniscales associées, des lésions ligamentaires et chondrales (surtout avant de planifier la chirurgie).

Classification

Meyers–McKeever I

Non déplacée ou peu déplacée (< 3 mm).

Meyers–McKeever II

Tiers à moitié antérieur soulevé, charnière postérieure intacte (« bec d'oiseau » sur le profil).

Meyers–McKeever III

Complètement déplacé, sans contact osseux (IIIA uniquement l'insertion du LCA ; IIIB toute l'éminence, ou fragment tourné).

Zaricznyj IV

Fragment comminutif.

Types en 3D

Meyers–McKeever I

Fragment non déplacé ou peu déplacé. Ponction, puis plâtre ou attelle en extension quasi complète pendant 4–6 semaines.

Meyers–McKeever II

La partie antérieure du fragment est soulevée par le LCA tandis que le rebord postérieur reste en charnière (« bec d'oiseau » sur le profil). Tenter une réduction orthopédique en extension ; opérer si le fragment reste soulevé.

Meyers–McKeever III

Complètement déplacé et souvent tourné ; la corne antérieure du ménisque médial ou le ligament transverse du genou peut être incarcéré dessous. Réduction arthroscopique et fixation par sutures ou vis.

Zaricznyj IV

Éminence comminutive. La fixation par sutures (transosseuses ou par ancres) tient mieux les petits fragments que les vis.

Traitement

Type I (et type II réductible)

Ponctionner l'hémarthrose, mettre le genou en extension (extension complète ou flexion de 10–20°) et immobiliser par plâtre cruro-pédieux ou attelle pendant 4–6 semaines. Radiographies de contrôle à 1–2 semaines pour vérifier le maintien de la réduction.

Type II irréductible, III et IV

Réduction arthroscopique (ou à ciel ouvert) après libération d'un ménisque ou d'un ligament transverse du genou incarcéré. Fixation par sutures transosseuses à travers des tunnels ou par ancres (adaptées aux fragments petits ou comminutifs), ou par vis canulées (fragments plus volumineux). Chez l'enfant, tenir tunnels et vis à distance du cartilage de croissance tibial proximal.

Adultes

Généralement chirurgicale, comme pour le type III, en prêtant attention aux lésions ligamentaires et méniscales associées.

Suites

Attelle avec mobilisation précoce protégée après une fixation solide ; reprise du sport après 4–6 mois une fois la force et la stabilité restaurées. L'arthrofibrose est la complication la plus fréquente : la mobilisation doit donc débuter tôt.

Complications

• Arthrofibrose et perte d'extension
• Laxité résiduelle du LCA (le ligament est distendu avant l'avulsion)
• Cal vicieux avec conflit dans l'échancrure intercondylaire
• Pseudarthrose
• Troubles de croissance liés à une fixation traversant le cartilage de croissance