Pilon-tibiale-Fraktur

Eine axiale Krafteinwirkung treibt den Talus in den Pilon tibiale und sprengt die Gelenkfläche. Der Weichteilmantel ist dünn und oft schwer geschädigt, was den Operationszeitpunkt bestimmt.

Mechanismus

Stürze aus der Höhe und Verkehrsunfälle (axiale Krafteinwirkung); niedrigenergetische Rotationsvarianten bei älteren Menschen.

Klinik

• Massive Schwellung und Frakturblasen; offene Wunden; nach Kalkaneus- und Wirbelsäulenfrakturen suchen (gleicher Mechanismus).

Bildgebung

• Sprunggelenk a.-p., Mortise-Aufnahme und seitlich; gesamte Tibia a.-p. und seitlich.
• CT, meist nach gelenküberbrückendem Fixateur externe (durch die Ligamentotaxis sind die Fragmente besser beurteilbar).

• Röntgen, dann CT nach gelenküberbrückendem Fixateur externe zur Planung der Osteosynthese (die drei klassischen Fragmente: medial, anterolateral Chaput, posterolateral Volkmann).

Klassifikation

43A

Extraartikuläre distale Tibia.

43B

Partiell artikulär.

43C

Vollständig artikulär (echte Pilonfraktur).

Rüedi–Allgöwer

I nicht disloziert, II disloziert ohne Trümmerzone, III impaktiert und mehrfragmentär.

Typen in 3D

43A

Extraartikuläre distale Tibia (mit Fibula). Nagel mit distaler Verriegelung oder Platte.

43B1

Partiell artikulär, reine Spaltfraktur (hier des medialen Plafonds).

43C

Vollständig artikulär: Die Gelenkfläche bricht in die klassischen medialen, anterolateralen (Chaput) und posterolateralen (Volkmann) Fragmente, und der Talus wird zwischen sie nach proximal getrieben.

Behandlung

Zweizeitiges Vorgehen

Tag 0: gelenküberbrückender Fixateur externe (± Fibulaosteosynthese) zur Wiederherstellung der Länge. Wenn die Schwellung abklingt (oft nach 7–21 Tagen, Wrinkle-Zeichen): anatomische Reposition des Gelenks und Plattenosteosynthese über im CT geplante Zugänge.

Alternativen

Definitiver Fixateur externe mit limitierter interner Fixation bei schlechten Weichteilen; primäre Arthrodese bei nicht rekonstruierbaren Frakturen.

Nachbehandlung

Frühe Sprunggelenksbewegung, Entlastung für 10–12 Wochen.

Komplikationen

• Wundnekrose und tiefe Infektion
• Posttraumatische Arthrose (sehr häufig)
• Fehlverheilung, Pseudarthrose