Fractura de pilón tibial

Una carga axial impulsa el astrágalo contra el pilón tibial y hace estallar la superficie articular. La envoltura de partes blandas es fina y a menudo está muy dañada, lo que condiciona el momento de la cirugía.

Mecanismo

Caídas desde altura y accidentes de tráfico (carga axial); variantes rotacionales de baja energía en el anciano.

Clínica

• Tumefacción intensa y flictenas; heridas abiertas; busca fracturas de calcáneo y de columna (mismo mecanismo).

Imagen

• AP, mortaja y lateral de tobillo; AP y lateral de la tibia completa.
• TC, habitualmente tras un fijador externo transarticular (la ligamentotaxis facilita la interpretación de los fragmentos).

• Radiografías y después TC tras el fijador externo transarticular para planificar la fijación (los tres fragmentos clásicos: medial, anterolateral de Chaput, posterolateral de Volkmann).

Clasificación

43A

Tibia distal extraarticular.

43B

Articular parcial.

43C

Articular completa (pilón verdadero).

Rüedi–Allgöwer

I no desplazada, II desplazada sin conminución, III impactada y conminuta.

Tipos en 3D

43A

Tibia distal extraarticular (con peroné). Clavo con bloqueo distal o placa.

43B1

Articular parcial, separación pura (aquí el pilón medial).

43C

Articular completa: la superficie articular se rompe en los clásicos fragmentos medial, anterolateral (Chaput) y posterolateral (Volkmann), y el astrágalo se impacta hacia arriba entre ellos.

Tratamiento

Protocolo por etapas

Día 0: fijador externo transarticular (± fijación del peroné) para restablecer la longitud. Cuando ceda la tumefacción (a menudo 7–21 días, signo de la arruga): reducción anatómica de la articulación y osteosíntesis con placa mediante abordajes planificados con la TC.

Alternativas

Fijador externo definitivo con fijación interna limitada cuando las partes blandas son malas; artrodesis primaria en las fracturas no reconstruibles.

Postoperatorio y seguimiento

Movilidad precoz del tobillo, descarga durante 10–12 semanas.

Complicaciones

• Necrosis de la herida e infección profunda
• Artrosis postraumática (muy frecuente)
• Consolidación viciosa, pseudoartrosis