Fracture de la diaphyse tibiale

La fracture des os longs la plus fréquente. Un tiers du tibia se trouve directement sous la peau, si bien que les fractures ouvertes et les complications cutanées sont fréquentes ; les quatre loges inextensibles font du syndrome des loges une menace permanente.

Mécanisme

Torsion (ski, football : spiroïde, faible énergie) ou choc direct à haute énergie (transversale ou comminutive, souvent ouverte).

Clinique

• Déformation, tuméfaction, appui impossible.
• Syndrome des loges : douleur disproportionnée et douleur à l’étirement passif des orteils. Mesurer les pressions en cas de doute (ΔP = pression diastolique − pression de la loge < 30 mmHg).
• Documenter l’état cutané (Gustilo–Anderson) et l’état vasculo-nerveux distal.

Imagerie

• Face et profil du tibia en totalité, articulations du genou et de la cheville comprises.
• Scanner si la fracture s’étend au pilon ou au plateau.

• Jambe entière de face et de profil, incluant genou et cheville. Les fractures spiroïdes du tiers distal s’accompagnent souvent d’une fracture occulte de la malléole postérieure : scanner de la cheville.

Classification

42A

Simple : A1 spiroïde, A2 oblique, A3 transversale.

42B

À coin.

42C

Multifragmentaire.

Gustilo I–III

Fractures ouvertes : I plaie propre < 1 cm ; II 1–10 cm ; IIIA couverture par les parties molles suffisante ; IIIB nécessite un lambeau ; IIIC nécessite une réparation vasculaire.

Types en 3D

42A1

Spiroïde simple, tiers distal (torsion à basse énergie). Rechercher une fracture occulte de la malléole postérieure.

42A2

Oblique simple (30° ou plus).

42A3

Transversale simple : choc direct (pare-chocs, coup de pied). Souvent ouverte.

42B2

Fragment en coin (aile de papillon), intact.

42C2

Bifocale : un segment intermédiaire entier. Haute énergie ; enclouage en ménageant les parties molles.

Traitement

Non opératoire

Fermée, stable, axe acceptable (< 5° de varus/valgus, < 10° de flexion/extension, < 1 cm de raccourcissement) : plâtre cruro-pédieux puis attelle fonctionnelle (Sarmiento).

Chirurgical

Enclouage centromédullaire alésé et verrouillé (point d’entrée suprapatellaire ou infrapatellaire) pour la plupart des fractures déplacées. Fractures très distales : clou avec vis de blocage (vis Poller) ou plaque tibiale distale. Fractures ouvertes : antibiotiques dans un délai de 1 heure, parage, puis ostéosynthèse et couverture des parties molles dans les 72 heures.

Suites

Appui selon tolérance après enclouage pour les types de fracture stables.

Complications

• Syndrome des loges
• Douleur antérieure du genou après enclouage
• Cal vicieux (valgus dans les fractures du tiers proximal)
• Pseudarthrose et infection (fractures ouvertes)