Fracture du scaphoïde

Le scaphoïde relie les deux rangées du carpe. Sa vascularisation pénètre par le pôle distal (branche dorsale de l'artère radiale) et chemine de façon rétrograde, de sorte que le pôle proximal peut se nécroser après une fracture de la taille. C'est la fracture du poignet la plus souvent méconnue.

Mécanisme

Chute sur la main tendue, en inclinaison radiale ; adultes jeunes.

Clinique

• Douleur à la palpation de la tabatière anatomique et du tubercule du scaphoïde ; douleur à la compression axiale du pouce.

Imagerie

• Bilan du scaphoïde : PA en inclinaison ulnaire, profil, oblique à 45° en semi-pronation.
• Suspicion clinique avec clichés normaux : immobilisation plâtrée et nouveaux clichés à 10–14 jours, ou mieux IRM d’emblée (ou scanner).
• Scanner pour mesurer le déplacement et la déformation en bosse (humpback).

• Incidences du scaphoïde (face en inclinaison ulnaire, profil, obliques). Radiographies normales avec suspicion clinique : IRM (ou scanner) précoce plutôt que des radiographies standard répétées.

Classification

Localisation

Tubercule, tiers distal, taille (la plus fréquente), pôle proximal (consolidation la plus difficile).

Herbert

A aiguë stable, B aiguë instable, C retard de consolidation, D pseudarthrose.

Déplacement

Marche > 1 mm, déformation en bosse (humpback) ou extension du lunatum (DISI) = instable.

Types en 3D

Tubercule

Avulsion du tubercule distal : extra-articulaire, bonne consolidation sous plâtre court.

Tiers distal

Bonne vascularisation : consolide en 6 semaines de plâtre si non déplacée.

Taille

La plus fréquente (environ 65%). Non déplacée : plâtre 6–8 semaines ; déplacée (> 1 mm, humpback) : vis de compression sans tête.

Pôle proximal

Le sang pénètre par le pôle distal et chemine de façon rétrograde : risque élevé de pseudarthrose et de nécrose avasculaire. Fixer par une vis.

Traitement

Non opératoire

Fractures non déplacées de la taille et du tiers distal : plâtre antébrachio-palmaire (pouce libre ou inclus) pendant 6–8 semaines, puis scanner pour confirmer la consolidation.

Chirurgical

Fractures déplacées, fractures du pôle proximal, consultation tardive, sportifs souhaitant une reprise précoce : vis de compression sans tête dans l'axe central (percutanée palmaire ou dorsale). Pseudarthrose : réduction à foyer ouvert, greffe osseuse (vascularisée en cas de pôle proximal avasculaire) et vissage.

Suites

Confirmer la consolidation au scanner avant toute mise en charge importante.

Complications

• Pseudarthrose → poignet SNAC (scaphoid non-union advanced collapse)
• Nécrose avasculaire du pôle proximal