Fracture de la clavicule

La fracture la plus fréquente de la ceinture scapulaire, habituellement au tiers moyen. Le sterno-cléido-mastoïdien soulève le fragment médial ; le poids du bras et le grand pectoral attirent le fragment latéral vers le bas et en dedans, raccourcissant la clavicule.

Mécanisme

Chute sur le moignon de l’épaule (la plupart), parfois sur la main tendue ; sports et cyclisme.

Clinique

• Déformation et peau soulevée en tente. Contrôler l’intégrité cutanée, le plexus brachial et les vaisseaux subclaviers.
• Rechercher une « épaule flottante » (fracture associée du col de la scapula) et, en cas de haute énergie, des fractures de côtes ou un pneumothorax.

Imagerie

• Clavicule de face et incidence avec inclinaison céphalique de 15–30° (montre le déplacement hors de la silhouette de l’épaule).
• Mesurer le raccourcissement (comparer les deux côtés) et le déplacement.
• Scanner pour les fractures de l’extrémité médiale (articulation sterno-claviculaire). Radiographie thoracique dans les traumatismes à haute énergie.

• Clichés de face et avec inclinaison céphalique de 15–30°. Mesurer le déplacement (plus de 100 % = absence de contact osseux) et le raccourcissement (> 15–20 mm est significatif).

Classification

15.1

Extrémité médiale.

15.2

Diaphyse : A simple, B à coin, C multifragmentaire.

15.3

Extrémité latérale (Neer/Craig : les fractures déplacées médiales aux ligaments coracoclaviculaires sont instables).

Types en 3D

15.1

Extrémité médiale (rare). Éliminer une luxation sterno-claviculaire (scanner) ; un déplacement postérieur peut comprimer les gros vaisseaux.

15.2A

Diaphyse, simple : le fragment médial s'élève (muscle sterno-cléido-mastoïdien), le fragment latéral s'abaisse et se raccourcit sous le poids du bras.

15.2B

Diaphyse, en coin (souvent un fragment inférieur en aile de papillon) : risque de pseudarthrose plus élevé si déplacée et raccourcie.

15.3 (Neer II)

Extrémité latérale, médiale aux ligaments coraco-claviculaires ou entre eux : le fragment médial est attiré vers le haut et l'épaule s'abaisse. Instable : plaque crochet ou fixation coraco-claviculaire.

Traitement

Non opératoire

La plupart des fractures du tiers moyen : écharpe antalgique 2–3 semaines, exercices pendulaires et d’amplitude articulaire précoces. Consolidation dans > 85 % des cas même si déplacée.

Chirurgical

Fractures ouvertes, peau menacée, lésion vasculo-nerveuse, épaule flottante et (après discussion avec le patient) déplacement complet avec > 2 cm de raccourcissement chez l’adulte actif : plaque supérieure ou antéro-inférieure, ou clou centromédullaire. Fractures latérales instables : plaque à crochet ou fixation coracoclaviculaire.

Suites

Éviter le port de charges lourdes et les sports de contact jusqu’à consolidation (environ 3 mois).

Complications

• Pseudarthrose (raccourcissement, déplacement, fumeurs)
• Cal vicieux symptomatique
• Saillie de la plaque
• Lésion des vaisseaux subclaviers lors du forage (rare, grave)