Fracture de l’humérus distal (adulte)

L’humérus distal est un triangle formé de deux colonnes (médiale et latérale) réunies par la trochlée, avec le capitellum en avant de la colonne latérale. Chez l’adulte, la plupart des fractures sont articulaires (13C) : l’olécrâne s’enfonce comme un coin et sépare les condyles. Deux pics d’âge : les hommes jeunes après un traumatisme à haute énergie et les femmes âgées à l’os ostéoporotique après une simple chute.

Mécanisme

Chute sur le coude fléchi (l’olécrâne écarte les colonnes comme un coin) ou sur la main en extension ; traumatismes à haute énergie (route, sport), souvent ouverts.

Clinique

• Coude tuméfié et déformé ; le triangle épicondyles–olécrâne est conservé dans les fractures supracondyliennes mais perturbé dans les luxations et les fractures qui séparent les condyles.
• Fonction du nerf ulnaire avant tout traitement (et la documenter) ; nerfs radial et médian, pouls radial.
• Plaies postérieures par la pointe diaphysaire = fracture ouverte. Surveiller l’apparition d’un syndrome des loges de l’avant-bras.

Imagerie

• Coude de face et de profil ; humérus en entier si la fracture remonte vers la diaphyse.
• Clichés en traction sous anesthésie quand la comminution est difficile à analyser.
• Scanner avec reconstructions 3D pour toute fracture articulaire et tout cisaillement du capitellum ou de la trochlée (signe du double arc).

• Coude de face et de profil ; des clichés en traction sous anesthésie aident à comprendre la comminution.
• Scanner avec reconstructions 3D pour toutes les fractures articulaires, et pour montrer les fractures de cisaillement frontal du capitellum et de la trochlée (signe du double arc sur la radiographie de profil).

Classification

13A

Extra-articulaire : A1 avulsion épicondylienne, A2 métaphysaire simple, A3 métaphysaire en coin ou plurifragmentaire.

13B

Articulaire partielle : B1 sagittale latérale (condyle latéral), B2 sagittale médiale (condyle médial), B3 plan frontal (capitellum et/ou trochlée).

13C

Articulaire complète : C1 articulaire simple et métaphysaire simple (T ou Y), C2 articulaire simple avec métaphyse plurifragmentaire, C3 articulaire plurifragmentaire.

Capitulum (Bryan–Morrey / Dubberley)

I Hahn–Steinthal (gros fragment osseux), II Kocher–Lorenz (fine coque ostéochondrale), III comminutive, IV (McKee) capitellum et trochlée en un seul fragment ; Dubberley précise si le condyle postérieur est comminutif.

Types en 3D

13A2

Fracture extra-articulaire métaphysaire simple (supracondylienne) : le bloc distal et l’avant-bras partent en arrière et en haut sous la traction du muscle triceps. Double plaque, ou une seule plaque solide sur un bon os.

13B1

Sagittale latérale : le condyle latéral avec le capitellum et une partie de la trochlée est cisaillé et déplacé vers le haut ; l’avant-bras peut le suivre. Vis et plaque latérale.

13B2

Sagittale médiale : le condyle médial et la trochlée, attirés par la masse des fléchisseurs-pronateurs. L’ulna peut se subluxer avec eux. Vis et plaque médiale ; protéger le nerf ulnaire.

13B3 capitulum

Cisaillement frontal du capitellum (type Hahn–Steinthal) : le fragment bascule en avant et en haut dans la fossette radiale et peut bloquer la flexion. Visible comme une demi-lune en avant de l’humérus sur le profil. Vis de compression sans tête.

13C1

Articulaire complète, simple (en T ou en Y) : un trait supracondylien plus un refend sagittal entre les deux moitiés de la trochlée. L’ulna s’enfonce entre les condyles qui s’écartent en rotation. Restaurer l’articulation, puis double plaque.

Traitement

Réduction ouverte et ostéosynthèse (standard)

Pour presque toutes les fractures déplacées chez les patients capables d’utiliser leur bras. Voie postérieure (ostéotomie de l’olécrâne pour les C3, voie préservant ou traversant le triceps pour les types plus simples), repérer et protéger le nerf ulnaire. Restaurer d’abord l’articulation, puis la fixer à la diaphyse par deux plaques pré-moulées (orthogonales ou parallèles) afin que chaque colonne soit stable et qu’une mobilisation précoce soit possible.

Capitellum et trochlée (13B3)

Voie latérale (Kocher ou Kaplan) ; vis de compression sans tête d’avant en arrière, ou d’arrière en avant avec une plaque de soutien postéro-latérale si le condyle postérieur est comminutif.

Arthroplastie totale du coude

Patients âgés, peu exigeants, avec une comminution articulaire non reconstructible sur os ostéoporotique (et polyarthrite rhumatoïde) : prothèse liée (semi-contrainte). Limitation à vie du port de charges à quelques kilogrammes.

Non opératoire

Seulement pour les fractures non déplacées ou les patients non opérables (« sac d’os » : immobilisation courte et mobilisation précoce, en acceptant la raideur).

Suites

Attelle en extension quelques jours, puis mobilisation active aidée dès la première semaine après une fixation stable. Pas de renforcement avant la consolidation (environ 12 semaines).

Complications

• Raideur, en particulier perte d’extension (le problème le plus fréquent)
• Neuropathie ulnaire
• Ossifications hétérotopiques
• Pseudarthrose (niveau supracondylien) et échec de l’ostéosynthèse
• Pseudarthrose de l’ostéotomie de l’olécrâne ou broches symptomatiques
• Arthrose post-traumatique