Fractures de la scapula

La scapula est enveloppée de muscles et repose sur la paroi thoracique ; elle ne se fracture donc qu’à haute énergie et rarement de façon isolée : fractures de côtes, pneumothorax, contusion pulmonaire, lésions crâniennes, rachidiennes et du plexus brachial sont retrouvés chez la plupart des patients. Les fractures du corps sont les plus fréquentes et consolident généralement bien ; ce qui compte, c’est de savoir si la glène (surface articulaire) ou le col de la glène est déplacé et si l’épaule reste suspendue par un complexe suspenseur intact.

Mécanisme

Choc direct ou chute sur l’épaule lors d’un traumatisme à haute énergie (accident de la voie publique, chute de hauteur). Une charge axiale à travers le bras enfonce la tête humérale dans la glène (fractures de la cavité glénoïdale) ; la luxation antérieure cisaille le rebord antéro-inférieur (Bankart osseux).

Clinique

• Douleur et ecchymose à la face postérieure de l’épaule, bras maintenu en adduction ; souvent masquées par d’autres lésions chez le polytraumatisé.
• Bilan primaire d’abord : les lésions thoraciques sont la principale menace. Examiner les nerfs axillaire et suprascapulaire, l’ensemble du plexus brachial et les pouls distaux.
• Tuméfaction importante sur la scapula avec un bras pâle et sans pouls : penser à une dissociation scapulo-thoracique (déplacement latéral de la scapula, lésion vasculaire et plexique).

Imagerie

• Radiographie ou scanner thoracique du bilan traumatologique (la plupart des fractures de la scapula sont découvertes ici ; rechercher des fractures de côtes et un pneumothorax).
• Bilan radiographique traumatique de l’épaule : face stricte (Grashey), profil de scapula en Y et incidence axillaire.
• Scanner avec reconstructions 3D (humérus soustrait) : atteinte de la glène, médialisation du bord latéral, angulation et angle glénopolaire.

• Souvent découverte d’abord sur la radiographie ou le scanner thoracique du bilan traumatologique. Épaule de face stricte (Grashey), profil de scapula en Y et incidence axillaire.
• Le scanner avec reconstructions 3D (humérus soustrait) est la référence pour classer l’atteinte de la glène et mesurer la médialisation du bord latéral, la déformation angulaire sur l’incidence en Y et l’angle glénopolaire (normal environ 30–45°).

Classification

14A

Fractures des processus : A1 processus coracoïde, A2 acromion.

14B

Corps : B1 le trait sort du corps en deux points ou moins, B2 en trois ou plus.

14F

Cavité glénoïdale : F0 col de la glène extra-articulaire, F1 articulaire simple, F2 articulaire plurifragmentaire.

Ideberg (Goss)

Cavité glénoïdale : Ia rebord antérieur, Ib rebord postérieur, II sort par le bord latéral, III sort en haut, IV sort par le bord médial, V combinaisons de II–IV, VI comminution sévère.

Épaule flottante (Goss)

Double lésion du complexe suspenseur supérieur de l’épaule (glène, processus coracoïde, ligaments coraco-claviculaires, clavicule distale, articulation acromio-claviculaire, acromion) : classiquement une fracture du col de la glène avec une fracture homolatérale de la clavicule.

Types en 3D

14B1 corps

Fracture traversant le corps, sortant aux bords latéral et médial. Le fragment inférieur se déplace en dehors et en avant sous la traction des muscles grand rond et dentelé antérieur. Presque toujours traitée sans chirurgie.

14F0 col de la glène

Extra-articulaire : la glène est séparée du corps en dehors de la base du processus coracoïde et descend en dedans et en bas sous le poids du bras. Associée à une fracture de la clavicule ou une disjonction acromio-claviculaire, elle réalise une épaule flottante.

Ideberg Ia

Fracture du rebord antérieur de la glène (Bankart osseux), généralement après une luxation antérieure. Le fragment part en avant et en dedans avec la capsule et le labrum ; un gros fragment laisse la tête instable et est fixé.

14A2 acromion

Fracture de l’acromion, ici à sa base. Le muscle deltoïde bascule le fragment vers le bas dans l’espace sous-acromial. Les fractures déplacées et celles qui font partie d’une double lésion sont fixées.

14A1 coracoïde

Fracture du processus coracoïde : le tendon conjoint (chef court du muscle biceps brachial, muscle coracobrachial) et le muscle petit pectoral attirent les fractures de la pointe (Ogawa II) vers le bas et en dedans. Les fractures de la base, en arrière des ligaments coraco-claviculaires (Ogawa I), laissent le fragment attaché à la clavicule et rompent le complexe suspenseur.

Traitement

Non chirurgical (la plupart)

Écharpe antalgique pendant 1–2 semaines, puis mouvements pendulaires précoces et mobilisation assistée. Les fractures du corps, les fractures du col peu déplacées et la plupart des fractures des processus consolident de façon fiable avec un bon résultat fonctionnel.

Extra-articulaire (corps, col)

La fixation se discute en cas de déplacement important : bord latéral médialisé de plus d’environ 20 mm, angulation supérieure à 45° sur l’incidence en Y, angle glénopolaire inférieur à environ 22°, ou combinaison de valeurs moindres. Voie postérieure de Judet ou modifiée (préservant les muscles) entre les muscles infra-épineux et petit rond ; plaques le long du bord latéral et de l’épine.

Cavité glénoïdale

Fixation pour une marche ou un diastasis articulaire de plus d’environ 3–5 mm, ou un fragment du rebord assez gros pour laisser la tête humérale instable (fragments du rebord antérieur dépassant environ un cinquième de la largeur de la glène). Rebord antérieur : voie delto-pectorale ou fixation arthroscopique par vis ou fils ; types postérieurs et complexes : voie postérieure.

Processus et épaule flottante

Fractures déplacées de l’acromion (pseudarthrose douloureuse, conflit) et fractures du processus coracoïde faisant partie d’une double lésion : vis ou plaque. Épaule flottante : fixer la clavicule réaligne généralement le col de la glène ; fixer aussi la scapula si elle reste déplacée.

Suites

Mobilisation passive précoce ; mobilisation active à partir d’environ 4–6 semaines ; renforcement une fois consolidé (généralement 6–8 semaines pour le corps).

Complications

• Lésions thoraciques, crâniennes et rachidiennes associées méconnues
• Lésion du nerf suprascapulaire (fractures passant par l’incisure ou la région spino-glénoïdale)
• Raideur et faiblesse de l’épaule après cal vicieux
• Arthrose gléno-humérale post-traumatique
• Pseudarthrose de l’acromion