Fracturas de escápula

La escápula está envuelta en músculo y apoyada sobre la pared torácica, por lo que solo se fractura con alta energía y rara vez de forma aislada: en la mayoría de los pacientes se encuentran fracturas costales, neumotórax, contusión pulmonar y lesiones craneales, raquídeas y del plexo braquial. Las fracturas del cuerpo son las más frecuentes y suelen consolidar bien; lo importante es si la glena (superficie articular) o el cuello de la glena están desplazados y si el hombro sigue suspendido de un complejo suspensorio intacto.

Mecanismo

Golpe directo o caída sobre el hombro en traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico, precipitaciones). La carga axial a través del brazo impulsa la cabeza humeral contra la glena (fracturas de la cavidad glenoidea); la luxación anterior cizalla el reborde anteroinferior (Bankart óseo).

Clínica

• Dolor y hematoma en la cara posterior del hombro, brazo en aducción; a menudo enmascarada por otras lesiones en el politraumatizado.
• Primero la valoración primaria: las lesiones torácicas son la principal amenaza. Explora los nervios axilar y supraescapular y todo el plexo braquial, así como los pulsos distales.
• Tumefacción importante sobre la escápula con un brazo pálido y sin pulso: piensa en una disociación escapulotorácica (desplazamiento lateral de la escápula, lesión vascular y del plexo).

Imagen

• Radiografía o TC de tórax del politraumatizado (la mayoría de las fracturas de escápula se detectan aquí; busca fracturas costales y neumotórax).
• Serie traumatológica de hombro: AP verdadera (Grashey), proyección en Y escapular y proyección axilar.
• TC con reconstrucciones 3D (con sustracción del húmero): afectación de la glena, medialización del borde lateral, angulación y ángulo glenopolar.

• A menudo se ve por primera vez en la radiografía o la TC de tórax del politraumatizado. Proyecciones AP verdadera (Grashey), en Y escapular y axilar del hombro.
• La TC con reconstrucciones 3D (con sustracción del húmero) es el estándar para clasificar la afectación de la glena y medir la medialización del borde lateral, la deformidad angular en la proyección en Y y el ángulo glenopolar (normal, aproximadamente 30–45°).

Clasificación

14A

Fracturas de las apófisis: A1 coracoides, A2 acromion.

14B

Cuerpo: B1 la fractura sale del cuerpo por dos puntos o menos, B2 por tres o más.

14F

Cavidad glenoidea: F0 cuello de la glena extraarticular, F1 articular simple, F2 articular multifragmentaria.

Ideberg (Goss)

Cavidad glenoidea: Ia reborde anterior, Ib reborde posterior, II sale por el borde lateral, III sale por arriba, IV sale por el borde medial, V combinaciones de II–IV, VI conminución grave.

Hombro flotante (Goss)

Doble disrupción del complejo suspensorio superior del hombro (glena, coracoides, ligamentos coracoclaviculares, clavícula distal, articulación acromioclavicular, acromion): clásicamente, una fractura del cuello de la glena con una fractura de clavícula ipsilateral.

Tipos en 3D

14B1 cuerpo

Fractura a través del cuerpo que sale por los bordes lateral y medial. El fragmento inferior se desplaza hacia lateral y anterior por la tracción del redondo mayor y del serrato anterior. Casi siempre se trata sin cirugía.

14F0 cuello de la glena

Extraarticular: la glena queda separada del cuerpo, lateral a la base de la coracoides, y cae hacia medial e inferior por el peso del brazo. Con una fractura de clavícula o una disrupción acromioclavicular se convierte en un hombro flotante.

Ideberg Ia

Fractura del reborde glenoideo anterior (Bankart óseo), habitualmente por una luxación anterior. El fragmento se desplaza hacia anterior y medial con la cápsula y el labrum; un fragmento grande deja la cabeza inestable y se fija.

14A2 acromion

Fractura del acromion, aquí en su base. El deltoides inclina el fragmento hacia abajo, hacia el espacio subacromial. Se fijan las fracturas desplazadas y las que forman parte de una doble disrupción.

14A1 coracoides

Fractura de la coracoides: el tendón conjunto (cabeza corta del bíceps, coracobraquial) y el pectoral menor traccionan de las fracturas de la punta (Ogawa II) hacia abajo y medial. Las fracturas de la base, por detrás de los ligamentos coracoclaviculares (Ogawa I), dejan el fragmento unido a la clavícula y rompen el complejo suspensorio.

Tratamiento

Conservador (la mayoría)

Cabestrillo para comodidad durante 1–2 semanas y, después, ejercicios pendulares precoces y movilidad asistida. Las fracturas del cuerpo, las fracturas del cuello mínimamente desplazadas y la mayoría de las fracturas de las apófisis consolidan de forma fiable con buena función.

Extraarticular (cuerpo, cuello)

Se plantea la fijación cuando hay un desplazamiento marcado: borde lateral medializado más de unos 20 mm, angulación de más de 45° en la proyección en Y, ángulo glenopolar inferior a unos 22°, o una combinación de valores menores. Abordaje posterior de Judet o modificado (con preservación muscular) entre el infraespinoso y el redondo menor; placas a lo largo del borde lateral y de la espina.

Cavidad glenoidea

Fijación si hay un escalón o separación articular de más de unos 3–5 mm, o un fragmento del reborde lo bastante grande como para dejar inestable la cabeza humeral (fragmentos del reborde anterior de más de aproximadamente una quinta parte de la anchura de la glena). Reborde anterior: abordaje deltopectoral o fijación artroscópica con tornillos o suturas; patrones posteriores y complejos: abordaje posterior.

Apófisis y hombro flotante

Fracturas del acromion desplazadas (seudoartrosis dolorosa, pinzamiento) y fracturas de la coracoides que forman parte de una doble disrupción: tornillos o placa. Hombro flotante: fijar la clavícula suele realinear el cuello de la glena; fija también la escápula si sigue desplazada.

Postoperatorio y seguimiento

Movilización pasiva precoz; movilización activa a partir de unas 4–6 semanas; fortalecimiento una vez consolidada (habitualmente 6–8 semanas en el cuerpo).

Complicaciones

• Lesiones torácicas, craneales y raquídeas asociadas no diagnosticadas
• Lesión del nervio supraescapular (fracturas a través de la escotadura o de la región espinoglenoidea)
• Rigidez y debilidad del hombro tras una consolidación viciosa
• Artrosis glenohumeral postraumática
• Seudoartrosis del acromion