Fractura del húmero distal (adulto)

El húmero distal es un triángulo de dos columnas (medial y lateral) unidas por la tróclea, con el capitellum delante de la columna lateral. En el adulto, la mayoría de las fracturas son articulares (13C): el olécranon se introduce como una cuña y separa los cóndilos. Dos picos de edad: varones jóvenes tras traumatismos de alta energía y mujeres ancianas con hueso osteoporótico tras una caída simple.

Mecanismo

Caída sobre el codo flexionado (el olécranon actúa como cuña y separa las columnas) o sobre la mano extendida; lesiones de alta energía por tráfico y deporte, a menudo abiertas.

Clínica

• Codo tumefacto y deformado; el triángulo epicóndilos–olécranon se conserva en las fracturas supracondíleas, pero se altera en las luxaciones y en las fracturas que separan los cóndilos.
• Función del nervio cubital antes de cualquier tratamiento (y documéntala); nervios radial y mediano, pulso radial.
• Heridas posteriores por la punta diafisaria = fractura abierta. Vigila un síndrome compartimental del antebrazo.

Imagen

• AP y lateral del codo; húmero completo si la fractura se extiende hacia la diáfisis.
• Proyecciones en tracción bajo anestesia cuando la conminución es difícil de interpretar.
• TC con reconstrucciones 3D en toda fractura articular y en cualquier cizallamiento del capitellum o de la tróclea (signo del doble arco).

• AP y lateral del codo; las proyecciones en tracción bajo anestesia ayudan a entender la conminución.
• TC con reconstrucciones 3D en todas las fracturas articulares y para mostrar fracturas por cizallamiento coronal del capitellum y de la tróclea (signo del doble arco en la radiografía lateral).

Clasificación

13A

Extraarticular: A1 avulsión del epicóndilo, A2 metafisaria simple, A3 metafisaria en cuña o multifragmentaria.

13B

Articular parcial: B1 sagital lateral (cóndilo lateral), B2 sagital medial (cóndilo medial), B3 plano frontal/coronal (capitellum y/o tróclea).

13C

Articular completa: C1 articular simple y metafisaria simple (en T o en Y), C2 articular simple con metáfisis multifragmentaria, C3 articular multifragmentaria.

Cóndilo humeral (Bryan–Morrey / Dubberley)

I Hahn–Steinthal (fragmento óseo grande), II Kocher–Lorenz (fina lámina osteocondral), III conminuta, IV (McKee) capitellum y tróclea en una pieza; Dubberley añade si el cóndilo posterior está conminuto.

Tipos en 3D

13A2

Fractura extraarticular metafisaria simple (supracondílea): el bloque distal y el antebrazo se desplazan hacia posterior y proximal por la tracción del tríceps. Doble placa, o una sola placa robusta si el hueso es de buena calidad.

13B1

Sagital lateral: el cóndilo lateral con el capitellum y parte de la tróclea se cizalla y se desplaza hacia proximal; el antebrazo puede seguirlo. Tornillos y una placa lateral.

13B2

Sagital medial: el cóndilo medial y la tróclea, traccionados por la masa flexopronadora. El cúbito puede subluxarse con ellos. Tornillos y una placa medial; protege el nervio cubital.

13B3 cóndilo humeral (capitellum)

Cizallamiento coronal del capitellum (tipo Hahn–Steinthal): el fragmento bascula hacia delante y arriba hacia la fosa radial y puede bloquear la flexión. Se ve como una media luna delante del húmero en la proyección lateral. Tornillos de compresión sin cabeza.

13C1

Articular completa, simple (en T o en Y): un trazo supracondíleo más una separación sagital entre las dos mitades de la tróclea. El cúbito se introduce entre los cóndilos y estos rotan separándose. Restablece la articulación y después coloca doble placa.

Tratamiento

Reducción abierta y fijación interna (estándar)

Para casi todas las fracturas desplazadas en pacientes que pueden usar el brazo. Abordaje posterior (osteotomía del olécranon para C3, con preservación o división del tríceps para patrones más sencillos); identifica y protege el nervio cubital. Restablece primero la articulación y después fíjala a la diáfisis con dos placas premoldeadas (ortogonales o paralelas) para que cada columna sea estable y permita la movilización precoz.

Capitellum y tróclea (13B3)

Abordaje lateral (Kocher o Kaplan); tornillos de compresión sin cabeza de anterior a posterior, o de posterior a anterior con una placa de soporte posterolateral cuando el cóndilo posterior está conminuto.

Artroplastia total de codo

Pacientes ancianos de baja demanda con conminución articular no reconstruible en hueso osteoporótico (y artritis reumatoide): prótesis constreñida (semiconstreñida). Límite de carga de por vida de unos pocos kilogramos.

No quirúrgico

Solo para fracturas no desplazadas o pacientes que no pueden operarse («bolsa de huesos»: inmovilización breve y movilización precoz, aceptando la rigidez).

Postoperatorio y seguimiento

Férula en extensión durante unos días y, tras una fijación estable, movilización activa asistida en la primera semana. Sin fortalecimiento antes de la consolidación (unas 12 semanas).

Complicaciones

• Rigidez, sobre todo pérdida de la extensión (el problema más frecuente)
• Neuropatía cubital
• Osificación heterotópica
• Seudoartrosis (a nivel supracondíleo) y fracaso de la fijación
• Seudoartrosis de la osteotomía del olécranon o agujas sintomáticas
• Artrosis postraumática