Distale Humerusfraktur (Erwachsene)

Der distale Humerus ist ein Dreieck aus zwei Säulen (medial und lateral), verbunden durch die Trochlea, mit dem Capitulum vor der lateralen Säule. Bei Erwachsenen sind die meisten Frakturen artikulär (13C): Das Olekranon wird wie ein Keil nach oben getrieben und spaltet die Kondylen. Zwei Altersgipfel: junge Männer nach Hochrasanztrauma und ältere Frauen mit osteoporotischem Knochen nach einfachem Sturz.

Mechanismus

Sturz auf den flektierten Ellenbogen (das Olekranon keilt die Säulen auseinander) oder auf die ausgestreckte Hand; Hochrasanzverletzungen im Strassenverkehr und beim Sport, oft offen.

Klinik

• Geschwollener, deformierter Ellenbogen; das Dreieck aus Epikondylen und Olekranon ist bei suprakondylären Frakturen erhalten, bei Luxationen und bei Frakturen, die die Kondylen spalten, jedoch gestört.
• Funktion des N. ulnaris vor jeder Behandlung prüfen (und dokumentieren); N. radialis und N. medianus, Radialispuls.
• Hintere Wunden durch die Schaftspitze = offene Fraktur. Auf ein Kompartmentsyndrom des Unterarms achten.

Bildgebung

• Ellenbogen AP und seitlich; Humerus in voller Länge, wenn die Fraktur in den Schaft reicht.
• Traktionsaufnahmen in Narkose, wenn die Trümmerzone schwer beurteilbar ist.
• CT mit 3D-Rekonstruktionen bei jeder Gelenkfraktur und bei jeder Abscherung von Capitulum oder Trochlea (Double-Arc-Zeichen).

• Ellenbogen AP und seitlich; Traktionsaufnahmen in Narkose helfen, die Trümmerzone zu beurteilen.
• CT mit 3D-Rekonstruktionen bei allen Gelenkfrakturen und zur Darstellung koronarer Abscherfrakturen von Capitulum und Trochlea (Double-Arc-Zeichen in der seitlichen Röntgenaufnahme).

Klassifikation

13A

Extraartikulär: A1 Epikondylenabriss, A2 einfach metaphysär, A3 Keil- oder mehrfragmentär metaphysär.

13B

Partiell artikulär: B1 lateral sagittal (laterale Kondyle), B2 medial sagittal (mediale Kondyle), B3 frontale/koronare Ebene (Capitulum und/oder Trochlea).

13C

Vollständig artikulär: C1 einfach artikulär und einfach metaphysär (T oder Y), C2 einfach artikulär mit mehrfragmentärer Metaphyse, C3 mehrfragmentär artikulär.

Capitulum (Bryan–Morrey / Dubberley)

I Hahn–Steinthal (grosses ossäres Fragment), II Kocher–Lorenz (dünne osteochondrale Schale), III Trümmerfraktur, IV (McKee) Capitulum und Trochlea in einem Stück; Dubberley ergänzt, ob die hintere Kondyle zertrümmert ist.

Typen in 3D

13A2

Extraartikuläre einfache metaphysäre (suprakondyläre) Fraktur: Der distale Block und der Unterarm weichen durch den Zug des M. triceps brachii nach posterior und proximal ab. Doppelplattenosteosynthese oder bei guter Knochenqualität eine einzelne kräftige Platte.

13B1

Lateral sagittal: Die laterale Kondyle mit dem Capitulum und einem Teil der Trochlea ist abgeschert und nach proximal disloziert; der Unterarm kann ihr folgen. Schrauben und laterale Platte.

13B2

Medial sagittal: die mediale Kondyle und Trochlea, gezogen von der Flexoren-Pronatoren-Gruppe. Die Ulna kann mit ihr subluxieren. Schrauben und mediale Platte; N. ulnaris schützen.

13B3 Capitulum

Koronare Abscherung des Capitulum (Typ Hahn–Steinthal): Das Fragment klappt nach vorne und oben in die Fossa radialis und kann die Flexion blockieren. In der seitlichen Aufnahme als Halbmond vor dem Humerus sichtbar. Kopflose Kompressionsschrauben.

13C1

Vollständig artikulär, einfach (T oder Y): eine suprakondyläre Linie plus eine sagittale Spaltung zwischen den Trochleahälften. Die Ulna wird zwischen die Kondylen getrieben, und diese rotieren auseinander. Gelenk rekonstruieren, dann Doppelplattenosteosynthese.

Behandlung

Offene Reposition und interne Fixation (Standard)

Für fast alle dislozierten Frakturen bei Patienten, die den Arm gebrauchen können. Posteriorer Zugang (Olekranonosteotomie bei C3, trizepsschonend oder trizepsspaltend bei einfacheren Mustern), N. ulnaris darstellen und schützen. Zuerst das Gelenk rekonstruieren, dann mit zwei vorgeformten Platten (orthogonal oder parallel) am Schaft fixieren, sodass jede Säule stabil und eine frühe Bewegung möglich ist.

Capitulum und Trochlea (13B3)

Lateraler Zugang (Kocher oder Kaplan); kopflose Kompressionsschrauben von anterior nach posterior oder von posterior nach anterior mit posterolateraler Abstützplatte, wenn die hintere Kondyle zertrümmert ist.

Ellenbogentotalprothese

Ältere Patienten mit geringem Funktionsanspruch und nicht rekonstruierbarer Gelenkzertrümmerung bei osteoporotischem Knochen (und rheumatoider Arthritis): gekoppelte (teilgeführte) Prothese. Lebenslange Belastungsgrenze von wenigen Kilogramm.

Konservativ

Nur bei nicht dislozierten Frakturen oder bei inoperablen Patienten („bag of bones“: kurze Schienung und frühe Bewegung, Steifigkeit wird in Kauf genommen).

Nachbehandlung

Einige Tage Schiene in Extension, dann aktiv-assistierte Bewegung innerhalb der ersten Woche nach stabiler Fixation. Keine Kräftigung vor der Konsolidierung (etwa 12 Wochen).

Komplikationen

• Steifigkeit, vor allem Extensionsverlust (das häufigste Problem)
• Ulnarisneuropathie
• Heterotope Ossifikation
• Pseudarthrose (suprakondyläre Höhe) und Fixationsversagen
• Pseudarthrose nach Olekranonosteotomie oder störende Drähte
• Posttraumatische Arthrose