Skapulafrakturen

Die Skapula ist von Muskeln umhüllt und liegt der Thoraxwand auf, daher bricht sie nur bei hoher Energie und selten allein: Rippenfrakturen, Pneumothorax, Lungenkontusion, Kopf-, Wirbelsäulen- und Plexus-brachialis-Verletzungen finden sich bei den meisten Patienten. Korpusfrakturen sind am häufigsten und heilen meist gut; entscheidend ist, ob das Glenoid (Gelenkfläche) oder das Collum scapulae disloziert ist und ob die Schulter noch an einem intakten Aufhängekomplex hängt.

Mechanismus

Direkter Schlag oder Sturz auf die Schulter bei Hochrasanztrauma (Verkehrsunfall, Sturz aus der Höhe). Axiale Krafteinleitung über den Arm treibt den Humeruskopf ins Glenoid (Frakturen der Fossa glenoidalis); eine vordere Luxation schert den anteroinferioren Rand ab (knöcherner Bankart).

Klinik

• Schmerzen und Hämatom über der Schulterrückseite, Arm adduziert gehalten; beim Polytrauma oft durch andere Verletzungen maskiert.
• Zuerst Primary Survey: Thoraxverletzungen sind die Hauptgefahr. N. axillaris, N. suprascapularis und den gesamten Plexus brachialis sowie die distalen Pulse untersuchen.
• Massive Schwellung über der Skapula mit blassem, pulslosem Arm: an eine skapulothorakale Dissoziation denken (laterale Verschiebung der Skapula, Gefäss- und Plexusverletzung).

Bildgebung

• Trauma-Thoraxröntgen oder -CT (die meisten Skapulafrakturen werden hier gefunden; auf Rippenfrakturen und Pneumothorax achten).
• Schulter-Traumaserie: true AP (Grashey), Skapula-Y-Aufnahme und axiale Aufnahme.
• CT mit 3D-Rekonstruktionen (Humerus subtrahiert): Glenoidbeteiligung, Medialisierung des lateralen Rands, Angulation und glenopolarer Winkel.

• Oft zuerst im Trauma-Thoraxröntgen oder -CT zu sehen. Schulter true AP (Grashey), Skapula-Y- und axiale Aufnahme.
• CT mit 3D-Rekonstruktionen (Humerus subtrahiert) ist der Standard, um die Glenoidbeteiligung zu klassifizieren und die Medialisierung des lateralen Rands, die Achsenfehlstellung in der Y-Aufnahme und den glenopolaren Winkel (normal etwa 30–45°) zu messen.

Klassifikation

14A

Fortsatzfrakturen: A1 Processus coracoideus, A2 Akromion.

14B

Korpus: B1 die Fraktur tritt an zwei oder weniger Stellen aus dem Korpus aus, B2 an drei oder mehr.

14F

Fossa glenoidalis: F0 extraartikulär Collum scapulae, F1 einfach artikulär, F2 mehrfragmentär artikulär.

Ideberg (Goss)

Fossa glenoidalis: Ia vorderer Rand, Ib hinterer Rand, II Austritt am lateralen Rand, III Austritt nach superior, IV Austritt am medialen Rand, V Kombinationen von II–IV, VI schwere Trümmerzone.

Floating Shoulder (Goss)

Doppelte Unterbrechung des superioren Schulteraufhängekomplexes (Glenoid, Processus coracoideus, Ligg. coracoclavicularia, distale Klavikula, AC-Gelenk, Akromion): klassisch eine Fraktur des Collum scapulae mit ipsilateraler Klavikulafraktur.

Typen in 3D

14B1 Korpus

Fraktur quer durch den Korpus, Austritt am lateralen und medialen Rand. Das untere Fragment verschiebt sich durch den Zug von M. teres major und M. serratus anterior nach lateral und vorne. Fast immer konservativ behandelt.

14F0 Collum scapulae

Extraartikulär: Das Glenoid ist lateral der Korakoidbasis vom Korpus getrennt und sinkt durch das Armgewicht nach medial und inferior. Mit einer Klavikulafraktur oder AC-Gelenkssprengung wird daraus eine Floating Shoulder.

Ideberg Ia

Fraktur des vorderen Glenoidrands (knöcherner Bankart), meist nach vorderer Luxation. Das Fragment verschiebt sich mit Kapsel und Labrum nach anterior und medial; ein grosses Fragment hinterlässt einen instabilen Humeruskopf und wird fixiert.

14A2 Akromion

Akromionfraktur, hier an der Basis. Der M. deltoideus kippt das Fragment nach unten in den Subakromialraum. Dislozierte Frakturen und solche im Rahmen einer doppelten Unterbrechung werden fixiert.

14A1 Processus coracoideus

Fraktur des Processus coracoideus: Die gemeinsame Sehne (Caput breve des M. biceps brachii, M. coracobrachialis) und der M. pectoralis minor ziehen Spitzenfrakturen (Ogawa II) nach unten und medial. Basisfrakturen hinter den Ligg. coracoclavicularia (Ogawa I) lassen das Fragment mit der Klavikula verbunden und unterbrechen den Aufhängekomplex.

Behandlung

Konservativ (meist)

Armschlinge zur Schmerzlinderung für 1–2 Wochen, danach frühe Pendelübungen und assistierte Bewegung. Korpusfrakturen, minimal dislozierte Halsfrakturen und die meisten Fortsatzfrakturen heilen zuverlässig mit guter Funktion.

Extraartikulär (Korpus, Hals)

Eine Fixation wird bei deutlicher Dislokation erwogen: lateraler Rand um mehr als etwa 20 mm medialisiert, Angulation über 45° in der Y-Aufnahme, glenopolarer Winkel unter etwa 22° oder eine Kombination geringerer Werte. Posteriorer Zugang nach Judet oder modifiziert (muskelschonend) zwischen M. infraspinatus und M. teres minor; Platten entlang des lateralen Rands und der Spina scapulae.

Fossa glenoidalis

Fixation bei einer Gelenkstufe oder -lücke von mehr als etwa 3–5 mm oder einem Randfragment, das gross genug ist, um den Humeruskopf instabil zu lassen (vordere Randfragmente über etwa ein Fünftel der Glenoidbreite). Vorderer Rand: deltopektoraler Zugang oder arthroskopische Schrauben- oder Fadenfixation; hintere und komplexe Muster: posteriorer Zugang.

Fortsätze und Floating Shoulder

Dislozierte Akromionfrakturen (schmerzhafte Pseudarthrose, Impingement) und Frakturen des Processus coracoideus im Rahmen einer doppelten Unterbrechung: Schrauben oder Platte. Floating Shoulder: Die Fixation der Klavikula richtet meist den Skapulahals wieder aus; die Skapula zusätzlich fixieren, wenn sie disloziert bleibt.

Nachbehandlung

Frühe passive Bewegung; aktive Bewegung ab etwa 4–6 Wochen; Kräftigung nach Konsolidierung (beim Korpus meist 6–8 Wochen).

Komplikationen

• Übersehene Begleitverletzungen von Thorax, Kopf und Wirbelsäule
• Verletzung des N. suprascapularis (Frakturen durch die Incisura scapulae oder die spinoglenoidale Region)
• Schultersteife und Kraftminderung nach Fehlverheilung
• Posttraumatische Omarthrose
• Akromionpseudarthrose