Fratture della base del metacarpo del pollice

La base del metacarpo del pollice forma l'articolazione trapeziometacarpale a sella. Nella frattura di Bennett un piccolo frammento volare-ulnare resta ancorato al trapezio dal legamento obliquo anteriore (beak ligament), mentre l'abduttore lungo del pollice trae il resto del metacarpo in senso prossimale e radiale e l'adduttore del pollice porta la testa verso il palmo. L'articolazione è sublussata e non resta ridotta in gesso.

Meccanismo

Carico assiale sul pollice parzialmente flesso: pugni, cadute, sport con la palla, traumi da manubrio.

Clinica

• Tumefazione e dolorabilità alla base del pollice; presa a pinza e presa di forza dolorose.
• Il pollice appare corto e addotto con una prominenza alla base (Bennett scomposta).
• Escludi le lesioni vicine che sembrano simili: fratture dello scafoide e del trapezio (prossimalmente) e lesione del legamento collaterale ulnare (pollice dello sciatore) (distalmente).

Imaging

• AP vera del pollice (proiezione di Robert: avambraccio completamente pronato, dorso del pollice sulla cassetta).
• Laterale vera del pollice (mano pronata di circa 20°, pollice appoggiato sulla cassetta).
• TC per le fratture di Rolando e per pianificare la fissazione.

• AP vera del pollice (proiezione di Robert, mano iperpronata) e laterale vera del pollice; le proiezioni standard della mano sono oblique rispetto al pollice e sottostimano lo scalino.
• TC per le fratture comminute (Rolando) e per misurare lo scalino articolare prima dell'intervento.

Classificazione

77.1.1A

Fratture extra-articolari della base: trasverse o oblique, tipicamente con angolazione ad apice dorso-radiale.

77.1.1B (Bennett)

Articolare parziale: un unico frammento volare-ulnare con sublussazione della diafisi metacarpale.

77.1.1C (Rolando)

Articolare completa: base a Y, a T o comminuta.

Gedda (Bennett)

I frammento grande con sublussazione, II impatto senza sublussazione, III piccola avulsione con lussazione.

Tipi in 3D

Bennett (77.1.1B)

Un singolo frammento volare-ulnare resta unito al trapezio (legamento obliquo anteriore); la diafisi si sublussa prossimalmente e radialmente (muscolo abduttore lungo del pollice) e si adduce (muscolo adduttore del pollice). Instabile: fili di Kirschner o vite interframmentaria.

Rolando (77.1.1C)

Frattura articolare completa a Y o a T: i frammenti basali volare e dorsale si separano e la diafisi si incunea tra di essi. Placca per i frammenti grandi, trazione o fissazione esterna per la comminuzione.

Extra-articolare (77.1.1A)

Frattura trasversale od obliqua corta appena distale all'articolazione; il frammento distale è flesso e addotto (apice dorsoradiale). L'articolazione CMC compensa fino a circa 20–30° di angolazione: gesso; oltre è necessaria la riduzione con fili di Kirschner.

Trattamento

Extra-articolari

Fino a circa 20–30° di angolazione vengono compensati dall'articolazione CMC molto mobile: gesso a spica per il pollice per 4–6 settimane. Angolazione maggiore o instabilità: riduzione a cielo chiuso e fili di Kirschner.

Bennett

Ridurre con trazione, abduzione e pronazione del pollice con pressione sulla base. Mantenere con fili di Kirschner percutanei (dal metacarpo al trapezio o al metacarpo dell'indice) oppure, per un frammento grande, riduzione a cielo aperto e una o due viti da compressione. Obiettivo: scalino articolare < 1–2 mm.

Rolando

Frammenti grandi: riduzione aperta e una piccola placca a T o a L. Comminuzione grave: trazione (fissatore esterno o distrazione con fili di Kirschner) per ripristinare la lunghezza e lasciare che l'articolazione si rimodelli.

Follow-up

Stecca a spica per il pollice per circa 4–6 settimane; rimozione dei fili a 4–6 settimane, poi rinforzo della presa a pinza.

Complicanze

• Artrosi trapeziometacarpale (maggiore con scalino residuo e comminuzione)
• Perdita della riduzione in gesso
• Contrattura in adduzione del primo spazio interdigitale
• Infezione del tramite dei fili, irritazione del ramo superficiale del nervo radiale