Fractures de la base du métacarpien du pouce

La base du métacarpien du pouce forme l'articulation trapézo-métacarpienne en selle. Dans la fracture de Bennett, un petit fragment palmaire-ulnaire reste attaché au trapèze par le ligament oblique antérieur (beak ligament), tandis que le muscle long abducteur du pouce attire le reste du métacarpien en proximal et en radial et que le muscle adducteur du pouce fait basculer sa tête dans la paume. L'articulation est subluxée et la réduction ne tient pas sous plâtre.

Mécanisme

Charge axiale sur le pouce partiellement fléchi : coups de poing, chutes, sports de balle, traumatismes par guidon.

Clinique

• Tuméfaction et douleur à la base du pouce ; pince et préhension douloureuses.
• Le pouce paraît court et en adduction avec une saillie à sa base (Bennett déplacée).
• Exclure les lésions voisines d’aspect similaire : fractures du scaphoïde et du trapèze (en proximal) et lésion du ligament collatéral ulnaire (pouce du skieur) (en distal).

Imagerie

• Face stricte du pouce (incidence de Robert : avant-bras en pronation complète, face dorsale du pouce sur la cassette).
• Profil strict du pouce (main en pronation d'environ 20°, pouce à plat sur la cassette).
• Scanner pour les fractures de Rolando et pour planifier la fixation.

• Face stricte du pouce (incidence de Robert, main en hyperpronation) et profil strict du pouce ; les incidences standard de la main sont obliques par rapport au pouce et sous-estiment la marche.
• Scanner pour les fractures comminutives (Rolando) et pour mesurer la marche articulaire avant la chirurgie.

Classification

77.1.1A

Fractures basales extra-articulaires : transversales ou obliques, typiquement avec angulation à sommet dorso-radial.

77.1.1B (Bennett)

Articulaire partielle : un fragment palmaire-ulnaire unique avec subluxation de la diaphyse métacarpienne.

77.1.1C (Rolando)

Articulaire complète : base en Y, en T ou comminutive.

Gedda (Bennett)

I gros fragment avec subluxation, II impaction sans subluxation, III petite avulsion avec luxation.

Types en 3D

Bennett (77.1.1B)

Un fragment palmaire-ulnaire unique reste solidaire du trapèze (ligament oblique antérieur) ; la diaphyse se subluxe en proximal et en radial (long abducteur du pouce) et se met en adduction (adducteur du pouce). Instable : broches de Kirschner ou vis de compression.

Rolando (77.1.1C)

Fracture articulaire complète en Y ou en T : les fragments basaux palmaire et dorsal s’écartent et la diaphyse s’enfonce entre eux. Plaque pour les gros fragments, traction ou fixateur externe en cas de comminution.

Extra-articulaire (77.1.1A)

Fracture transversale ou oblique courte juste en distal de l'articulation ; le fragment distal est fléchi et en adduction (sommet dorso-radial). L'articulation carpo-métacarpienne compense jusqu'à environ 20–30° d'angulation : plâtre ; au-delà, réduction et broches de Kirschner.

Traitement

Extra-articulaire

Jusqu'à environ 20–30° d'angulation sont compensés par l'articulation carpo-métacarpienne très mobile : plâtre en spica du pouce pendant 4–6 semaines. Angulation supérieure ou instabilité : réduction fermée et broches de Kirschner.

Bennett

Réduire par traction, abduction et pronation du pouce avec pression sur la base. Maintenir par broches de Kirschner percutanées (du métacarpien au trapèze ou au métacarpien de l'index) ou, pour un gros fragment, par réduction à ciel ouvert et une ou deux vis de compression. Viser une marche articulaire < 1–2 mm.

Rolando

Gros fragments : réduction ouverte et petite plaque en T ou en L. Comminution sévère : traction (fixateur externe ou distraction par broches) pour restaurer la longueur et laisser l’articulation se remodeler.

Suites

Attelle en spica du pouce pendant environ 4–6 semaines ; ablation des broches à 4–6 semaines, puis renforcement de la pince.

Complications

• Arthrose trapézo-métacarpienne (plus fréquente en cas de marche résiduelle et de comminution)
• Perte de réduction sous plâtre
• Rétraction en adduction de la première commissure
• Infection sur fiche, irritation du nerf radial superficiel