Fratture dei metacarpi

Le fratture dei metacarpi rappresentano circa un terzo delle fratture della mano, per lo più a carico del quarto e del quinto raggio. I muscoli intrinseci flettono il frammento distale, per cui le fratture del collo e della diafisi si angolano con apice dorsale. La deformità più importante è la rotazione: pochi gradi a livello della frattura si traducono in un dito che si sovrappone al vicino (scissoring) quando si chiude il pugno.

Meccanismo

Pugno contro un oggetto duro (collo del quinto, "frattura del pugile"); traumi distorsivi (fratture diafisarie spiroidi); colpi diretti e schiacciamento (fratture trasversali e multiple); carico assiale su un metacarpo flesso (fratture della base e fratture-lussazioni carpometacarpali).

Clinica

• Tumefazione e perdita del profilo della nocca; dolorabilità sulla frattura.
• Rotazione: chiedi al paziente di chiudere delicatamente il pugno – tutti i polpastrelli devono puntare verso il tubercolo dello scafoide e le lamine ungueali devono essere allineate. Confronta con l'altra mano.
• Le lacerazioni sulle nocche dopo un pugno sono morsi umani fino a prova contraria («fight bite»): esplora, lava e somministra antibiotici.
• Deficit di estensione (pseudo-artiglio) dopo fratture del collo; controlla i tendini estensori.

Imaging

• Proiezioni PA, laterale e obliqua della mano.
• Laterale: misura l'angolazione del collo o della diafisi. Obliqua in pronazione (circa 30°) per la 4ª e 5ª articolazione CMC; TC se si sospetta una frattura-lussazione CMC.
• La rotazione è una diagnosi clinica: esamina il pugno.

• Proiezioni PA, laterale e obliqua della mano. Nella laterale misura l'angolo del collo rispetto alla diafisi.
• Per la quarta e la quinta articolazione CMC una proiezione obliqua in pronazione di 30° (e, nel dubbio, TC): la lussazione è facile da non vedere nella PA.

Classificazione

77.x

AO/OTA: osso 77, poi il raggio (da 1 pollice a 5 mignolo), poi il segmento: .1 estremità prossimale (base), .2 diafisi, .3 estremità distale (collo e testa). A extra-articolare, B articolare parziale, C articolare completa.

Collo (frattura del pugile)

Angolazione della testa ad apice dorsale. L'angolazione accettata aumenta da radiale a ulnare perché la 4ª e la 5ª articolazione CMC sono mobili: circa < 15° per l'indice, < 20° per il medio, < 30–40° per l'anulare, < 50–70° per il mignolo.

Diafisi

Trasversale (angolazione con apice dorsale), obliqua/spiroide (accorciamento e rotazione), pluriframmentaria. Un accorciamento di pochi millimetri è ben tollerato; la rotazione no.

Base / CMC

Fratture-lussazioni della 4ª e 5ª articolazione CMC (la base del 5° viene tirata prossimalmente e ulnarmente dall'estensore ulnare del carpo: «Bennett inversa»).

Testa

Intra-articolare, spesso comminuta; può trattarsi di un morso da pugno.

Tipi in 3D

Collo del 5° (frattura del pugile, 77.5.3A)

La frattura metacarpale più comune: la testa si inclina verso il palmo (angolazione con apice dorsale), trazionata dagli interossei, con comminuzione volare. Il mignolo tollera molta angolazione grazie alla sua articolazione CMC mobile, ma nessuna rotazione.

Diafisi, trasversale (77.2.2A)

Colpo diretto: il frammento distale viene flesso dai muscoli intrinseci (apice dorsale). Si accetta meno angolazione che al collo (circa 10° per indice e medio, 20–30° per anulare e mignolo).

Diafisi, spiroide (77.4.2A)

Trauma distorsivo: la lunga frattura obliqua permette al frammento distale di accorciarsi e ruotare. Pochi gradi di rotazione a livello della diafisi si traducono in un dito che si sovrappone al vicino nel pugno (scissoring): è la principale indicazione chirurgica (viti da compressione o placca).

Base, frattura-lussazione CMC 4ª–5ª (77.5.1B)

Carico assiale sul quarto e quinto metacarpale flessi: le basi si lussano dorsalmente rispetto all'uncinato, il 5° con un piccolo frammento radiale della base che resta in sede («Bennett inversa»); il muscolo estensore ulnare del carpo tira la diafisi prossimalmente. Facile da non vedere: osserva le articolazioni CMC in una proiezione obliqua in pronazione.

Trattamento

Conservativo

La maggior parte delle fratture del collo e della diafisi: riduzione a cielo chiuso se necessaria (manovra di Jahss per il collo), poi tutore funzionale, sindattilizzazione o gesso in posizione intrinsic-plus (articolazioni MCF flesse a 70–90°, IF estese) per 3–4 settimane. Molte fratture del collo del quinto metacarpo vengono trattate con mobilizzazione precoce senza alcuna riduzione.

Chirurgico

Qualsiasi malrotazione, angolazione oltre i limiti accettati, accorciamento > 5 mm, fratture metacarpali multiple, fratture esposte e fratture intra-articolari scomposte. Opzioni: fili di Kirschner (inchiodamento anterogrado «a bouquet» o fili trasversali nel metacarpale adiacente), viti endomidollari senza testa, viti interframmentarie per fratture spiroidi lunghe, placche per fratture pluriframmentarie o multiple.

Frattura-lussazione CMC

Riduzione chiusa e fissazione percutanea con fili (all'uncinato o al metacarpale adiacente), oppure riduzione aperta se la superficie articolare è scomposta o la riduzione non può essere mantenuta.

Follow-up

La priorità è la mobilizzazione attiva precoce delle dita. La consolidazione è di solito clinica a 4–6 settimane; sport di contatto dopo circa 6–8 settimane.

Complicanze

• Viziosa consolidazione in rotazione (scissoring)
• Deficit di estensione, perdita del rilievo della nocca
• Rigidità delle articolazioni MCF (immobilizzate in estensione)
• Infezione dopo morso da pugno (fight bite)
• Artrosi post-traumatica della CMC