Fracturas de la base del metacarpiano del pulgar

La base del metacarpiano del pulgar forma la articulación trapeciometacarpiana en silla de montar. En una fractura de Bennett, un pequeño fragmento volar-cubital queda unido al trapecio por el ligamento oblicuo anterior (ligamento en pico), mientras el abductor largo del pulgar tracciona del resto del metacarpiano hacia proximal y radial y el aductor del pulgar lleva su cabeza hacia la palma. La articulación está subluxada y no se mantiene reducida con un yeso.

Mecanismo

Carga axial sobre el pulgar parcialmente flexionado: puñetazos, caídas, deportes de pelota, lesiones por manillar.

Clínica

• Tumefacción y dolor a la palpación en la base del pulgar; pinza y prensión dolorosas.
• El pulgar se ve corto y en aducción, con una prominencia en su base (Bennett desplazada).
• Descarta las lesiones vecinas de aspecto similar: fracturas del escafoides y del trapecio (proximal) y lesión del ligamento colateral cubital (pulgar del esquiador) (distal).

Imagen

• AP verdadera del pulgar (proyección de Robert: antebrazo en pronación completa, dorso del pulgar sobre el chasis).
• Lateral verdadera del pulgar (mano en pronación de unos 20°, pulgar plano sobre el chasis).
• TC para las fracturas de Rolando y para planificar la fijación.

• AP verdadera del pulgar (proyección de Robert, mano en hiperpronación) y lateral verdadera del pulgar; las proyecciones estándar de la mano son oblicuas respecto al pulgar e infravaloran el escalón.
• TC para las fracturas conminutas (Rolando) y para medir el escalón articular antes de la cirugía.

Clasificación

77.1.1A

Fracturas extraarticulares de la base: transversas u oblicuas, típicamente con angulación de vértice dorsorradial.

77.1.1B (Bennett)

Articular parcial: un único fragmento volar-cubital con subluxación de la diáfisis metacarpiana.

77.1.1C (Rolando)

Articular completa: base en Y, en T o conminuta.

Gedda (Bennett)

I fragmento grande con subluxación, II impactación sin subluxación, III pequeña avulsión con luxación.

Tipos en 3D

Bennett (77.1.1B)

Un único fragmento volar-cubital queda unido al trapecio (ligamento oblicuo anterior); la diáfisis se subluxa hacia proximal y radial (abductor largo del pulgar) y se aduce (aductor del pulgar). Inestable: agujas de Kirschner o tornillo de compresión.

Rolando (77.1.1C)

Fractura articular completa en Y o en T: los fragmentos volar y dorsal de la base se separan y la diáfisis se introduce entre ellos. Placa para los fragmentos grandes, tracción o fijación externa para la conminución.

Extraarticular (77.1.1A)

Fractura transversa u oblicua corta justo distal a la articulación; el fragmento distal está flexionado y en aducción (vértice dorsorradial). La articulación CMC compensa hasta unos 20–30° de angulación: yeso; más angulación requiere reducción y agujas de Kirschner.

Tratamiento

Extraarticular

Hasta unos 20–30° de angulación se compensan gracias a la gran movilidad de la articulación CMC: yeso de espica del pulgar durante 4–6 semanas. Mayor angulación o inestabilidad: reducción cerrada y agujas de Kirschner.

Bennett

Reduce mediante tracción, abducción y pronación del pulgar con presión sobre la base. Mantén con agujas de Kirschner percutáneas (del metacarpiano al trapecio o al metacarpiano del índice) o, si el fragmento es grande, reducción abierta y uno o dos tornillos de compresión. Objetivo: escalón articular < 1–2 mm.

Rolando

Fragmentos grandes: reducción abierta y una pequeña placa en T o en L. Conminución grave: tracción (fijador externo o distracción con agujas de Kirschner) para restablecer la longitud y permitir que la articulación se remodele.

Postoperatorio y seguimiento

Férula de espica del pulgar durante unas 4–6 semanas; retirada de las agujas de Kirschner a las 4–6 semanas y después fortalecimiento de la pinza.

Complicaciones

• Artrosis trapeciometacarpiana (mayor con escalón residual y conminución)
• Pérdida de reducción en el yeso
• Contractura en aducción de la primera comisura
• Infección del trayecto de las agujas, irritación del nervio radial superficial