Altre fratture del carpo

Dopo lo scafoide, il piramidale è l'osso carpale che si frattura più spesso, di solito con una piccola scaglia dorsale. Le fratture dell'uncino dell'uncinato, del trapezio, del capitato e del semilunare sono rare e sfuggono facilmente alle radiografie standard; in particolare le fratture del capitato e del semilunare possono far parte di una lesione del grande arco (perilunare), quindi cerca una lesione legamentosa associata.

Meccanismo

Piramidale: caduta sul polso esteso e deviato ulnarmente (impatto della stiloide ulnare o avulsione dei legamenti dorsali). Uncino dell'uncinato: il manico di una mazza, di un bastone o di una racchetta che preme sull'eminenza ipotenar. Trapezio: carico assiale attraverso il pollice. Capitato e scafocapitata: iperestensione forzata, alta energia. Semilunare: iperestensione e carico assiale; si osserva anche nella malattia di Kienböck.

Clinica

• Dolorabilità puntiforme: piramidale dorsale appena distale alla stiloide ulnare; uncino dell'uncinato circa 2 cm distalmente e radialmente al pisiforme sul palmo; trapezio alla base dell'eminenza tenar.
• Uncino dell'uncinato: dolore alla presa, debolezza, parestesie del nervo ulnare (canale di Guyon) e, più tardi, rottura dei tendini flessori del mignolo.
• Valuta sempre una lesione perilunare e i nervi mediano e ulnare.

Imaging

• Proiezioni PA, laterale e obliqua a 45° del polso.
• Proiezione del tunnel carpale (uncino dell'uncinato), proiezione di Robert (trapezio), laterale (scaglia dorsale del piramidale).
• TC ogni volta che si sospetta una frattura del carpo non visibile e per cercare una lesione del grande arco; RM per le fratture occulte.

• Proiezioni PA, laterale e obliqua del polso. Una scheggia dorsale del piramidale è spesso visibile solo nella laterale (un frammento dietro la filiera prossimale del carpo).
• Proiezione del tunnel carpale per l'uncino dell'uncinato; proiezione di Robert o di Bett e TC per il trapezio.
• La TC è l'esame di scelta quando si sospetta una frattura del carpo non visibile; RM per le fratture occulte e la vitalità ossea.

Classificazione

71

Semilunare

72

Scafoide (vedi la voce sullo scafoide)

73

Capitato

74

Uncinato: corpo e uncino (hamulus)

75

Trapezio: corpo e cresta

76

Altre ossa carpali: 76.1 pisiforme, 76.2 piramidale, 76.3 trapezoide

Tipi in 3D

Piramidale, scheggia dorsale (76.2A)

La frattura del piramidale più comune: una scheggia della corticale dorsale (avulsione legamentosa o impatto della stiloide ulnare), visibile meglio nella proiezione laterale. Stecca per 3–4 settimane.

Uncino dell'uncinato (74.x)

L'uncino si rompe alla base per un colpo diretto da un manico (golf, baseball, sport con racchetta). Non visibile nelle proiezioni standard: proiezione del tunnel carpale o TC. Escissione del frammento in caso di pseudoartrosi sintomatica.

Corpo del trapezio (75.x)

Una frattura verticale del trapezio trascina con sé il primo metacarpale radialmente e prossimalmente, come una frattura di Bennett del carpo. Le fratture scomposte vengono fissate con viti.

Scafocapitata (73.x + 72)

Una lesione del grande arco: si fratturano la vita dello scafoide e il collo del capitato, e il frammento prossimale del capitato può ruotare fino a 180°, così che la sua superficie articolare guardi distalmente. Alto rischio di necrosi avascolare: riduzione aperta e viti.

Semilunare, polo volare (71.x)

Rara; il polo volare è la variante più comune (Teisen). Ricerca una lesione perilunare associata e, in un semilunare sclerotico, la malattia di Kienböck. I frammenti grandi e scomposti vengono fissati.

Trattamento

Conservativo

Scaglie dorsali del piramidale, fratture composte del corpo e la maggior parte delle fratture della cresta del trapezio: tutore di polso o gesso corto per 3–6 settimane.

Chirurgico

Fratture scomposte del corpo del trapezio (articolazione con il pollice): fissazione con viti. Pseudoartrosi o fratture sintomatiche dell'uncino dell'uncinato: asportazione dell'uncino (rapido ritorno allo sport) o fissazione. Fratture scomposte del capitato e scafo-capitate: riduzione aperta e viti senza testa, poiché il polo prossimale del capitato è a rischio di necrosi avascolare. Fratture del semilunare: fissazione con vite o fili di Kirschner dei frammenti grandi e scomposti. Tratta le lesioni legamentose associate.

Follow-up

Stecca o gesso finché la dolorabilità non si risolve; TC per confermare la consolidazione di capitato, semilunare e uncinato.

Complicanze

• Frattura misconosciuta o lesione perilunare associata
• Pseudoartrosi (uncino dell'uncinato, capitato)
• Necrosi avascolare (capitato prossimale, semilunare)
• Irritazione del nervo ulnare e rottura dei tendini flessori (uncino dell'uncinato)
• Artrosi post-traumatica (trapezio)