Fratture delle falangi

Le fratture più comuni della mano. I tendini poggiano direttamente sulle falangi, per cui spostamento, callo e immobilizzazione prolungata portano tutti alla rigidità. Nelle fratture diafisarie della falange prossimale gli interossei flettono il frammento prossimale e la bandelletta centrale estende quello distale: la frattura si angola con apice volare e accorcia l'apparato estensore.

Meccanismo

Colpi diretti, schiacciamento, torsione e traumi da palla; carico assiale sulla punta del dito (dito a martello osseo, fratture condilari); iperestensione dell'articolazione IFP (avulsione della placca volare).

Clinica

• Tumefazione, deformità, dolorabilità; verifica la rotazione con le dita flesse (scissoring) e l'allineamento delle unghie.
• Dito a martello: la punta del dito cade e non può essere estesa attivamente a livello dell'articolazione IFD.
• Lesione della placca volare: dolorabilità sulla faccia volare dell'IFP dopo un'iperestensione ("dito incastrato"); verifica che l'articolazione sia congruente e stabile.
• Cerca lacerazioni del letto ungueale (fratture esposte del ciuffo).

Imaging

• PA, laterale vera e obliqua del dito leso, centrate su di esso.
• La laterale vera è decisiva: angolazione, sublussazione articolare (segno della V all'IFP) e dimensioni del frammento.

• Proiezioni PA, laterale vera e obliqua del dito leso (non di tutta la mano): la laterale mostra angolazione, sublussazione e dimensioni dei frammenti articolari.
• Una proiezione laterale vera dell'articolazione IFP distingue una piccola avulsione stabile da una frattura-lussazione dorsale instabile (segno della V).

Classificazione

78.x.x.x

AO/OTA: 78, il dito (1–5), la falange (1 prossimale, 2 media, 3 distale) e il segmento (1 base, 2 diafisi, 3 testa); A extra-articolare, B articolare parziale, C articolare completa.

Diafisi

Trasversale, obliqua/spiroide, pluriframmentaria. Falange prossimale: apice volare. Falange media: apice volare se distale all'inserzione del FSD, apice dorsale se prossimale.

Condilare

Fratture unicondiloidee (Weiss–Hastings I–IV) o bicondiloidee della testa: tendono a scomporsi in stecca, quindi controllo settimanale o fissazione.

Dito a martello osseo

Frammento dorsale della base della falange distale con il tendine terminale (piccola scaglia Doyle I, frammento articolare Doyle IV); significativo quando interessa > 30–50% dell'articolazione o se la falange distale si sublussa volarmente.

Placca volare / IFP

Dalla piccola avulsione volare della base della falange media con articolazione congruente (stabile) fino alla frattura-lussazione dorsale instabile (stabile < 30%, precaria 30–50%, instabile > 50% della superficie articolare; Kiefhaber–Stern/Hastings).

Tipi in 3D

Diafisi della falange prossimale (78.2.1.2A)

Gli interossei flettono il frammento prossimale e la bandelletta centrale estende quello distale: angolazione con apice volare, che accorcia l'estensore e causa un deficit di estensione dell'IFP. Fratture instabili: fili di Kirschner, viti da compressione o placca.

Diafisi della falange media (78.2.2.2A)

Distalmente all'inserzione del FSD il frammento prossimale viene flesso dal flessore superficiale: apice volare. Prossimalmente a essa la bandelletta centrale estende il frammento prossimale: apice dorsale.

Condilare (78.3.1.3B)

Frattura unicondiloidea della testa della falange prossimale: il condilo scivola in senso prossimale e il dito devia lateralmente. Tende a scomporsi anche se composta: stecca con radiografie settimanali o fissazione; le fratture scomposte richiedono una vite da compressione o fili di Kirschner.

Dito a martello osseo (78.3.3.1B)

Il tendine estensore terminale stacca un frammento dorsale della base; la falange distale cade in flessione. Se la falange si sublussa in senso volare (o il frammento supera circa un terzo dell'articolazione) l'articolazione viene fissata, di solito con extension-block pinning.

Avulsione della placca volare (78.5.2.1B)

L'iperestensione dell'articolazione IFP stacca un piccolo frammento volare dalla base della falange media insieme alla placca volare. Un frammento piccolo con articolazione congruente è stabile (bendaggio solidale, mobilizzazione precoce); uno grande consente la sublussazione dorsale della falange media.

Trattamento

Conservativo

Fratture extrarticolari stabili composte o facilmente riducibili: sindattilizzazione o stecca in posizione intrinsic-plus per circa 3 settimane, poi movimento libero. Mallet osseo con articolazione congruente: stecca in estensione dell'IFD a tempo pieno per 6–8 settimane. Piccola avulsione della placca volare: sindattilizzazione o stecca con blocco dell'estensione e mobilizzazione precoce.

Chirurgico

Rotazione o angolazione non mantenibili, fratture spiroidi instabili, fratture condiloidee scomposte e articolazioni sublussate: fili di Kirschner, viti da compressione (minifragment), placche (diafisi, pluriframmentarie), extension-block pinning per un mallet osseo sublussato e, per le fratture-lussazioni instabili dell'IFP, fissazione esterna dinamica, artroplastica con placca volare o ricostruzione con emi-uncinato.

Follow-up

Inizia il movimento non appena la fissazione o la frattura lo consentono (di solito entro 3 settimane); la consolidazione radiologica è in ritardo rispetto a quella clinica.

Complicanze

• Rigidità, contrattura in flessione dell'IFP
• Deficit di estensione, deformità a collo di cigno dopo lesioni a martello
• Viziosa consolidazione in rotazione
• Artrosi post-traumatica dell'articolazione IFP o IFD
• Deformità ungueale