Lesioni cervicali subassiali (C3–C7)

Da C3 a C7 il rachide cervicale cede in tre modi fondamentali: il corpo vertebrale viene schiacciato (A), la banda di tensione posteriore o anteriore si rompe (B), oppure una vertebra trasla sulla successiva (C), tipicamente come lussazione delle faccette. C5–C7 sono i livelli più colpiti. Ogni lesione viene classificata insieme allo stato neurologico e alle faccette.

Meccanismo

Flessione con carico assiale (tuffi, rugby, ribaltamenti in auto): fratture da compressione, da scoppio e a goccia. Flessione-distrazione e rotazione: sublussazione e lussazione delle faccette. Iperestensione: cedimento della banda di tensione anteriore, soprattutto nella colonna rigida (spondilite anchilosante, DISH) e nell'anziano con spondilosi (sindrome midollare centrale).

Clinica

• Restrizione dei movimenti del rachide; valutare con la Canadian C-spine rule o i criteri NEXUS. Valutazione primaria ATLS; lo shock neurogeno (ipotensione con bradicardia) si distingue dallo shock emorragico.
• Esame ISNCSCI/ASIA completo, inclusa la preservazione sacrale (sensibilità perianale, contrazione anale volontaria); il priapismo suggerisce una lesione midollare.
• Una colonna rigida e anchilosata si frattura per traumi minimi ed è altamente instabile: esegui l'imaging di tutta la colonna e mantieni il paziente nella sua postura abituale.

Imaging

• TC dall'occipite a T1 (radiografie solo se la TC non è disponibile; la laterale deve mostrare la giunzione C7–T1).
• RM per qualsiasi deficit neurologico, sospetta lesione discale o legamentosa, o prima della riduzione aperta in un paziente non esaminabile.
• Angio-TC per fratture attraverso un forame trasversario, lussazioni delle faccette o sintomi del circolo posteriore.

• TC dall'occipite a T1 come primo esame nell'adulto; radiografie solo se la TC non è disponibile.
• RM per qualsiasi deficit neurologico, prima della riduzione aperta di una lussazione in un paziente non esaminabile, e quando si sospetta una lesione legamentosa o discale.
• Lussazione delle faccette: la monolaterale dà circa il 25% di traslazione anteriore con rotazione, la bilaterale circa il 50%. Cerca il segno della «faccetta nuda» alla TC assiale.
• Angio-TC per fratture attraverso il forame trasversario e lussazioni delle faccette (lesione dell'arteria vertebrale).

Classificazione

A0–A4

Lesioni da compressione: A0 minore (processo spinoso o trasverso), A1 un piatto vertebrale, A2 split coronale o a tenaglia, A3 scoppio con un piatto, A4 scoppio con entrambi i piatti o split con muro posteriore.

B1–B3

Lesioni della banda di tensione: B1 ossea posteriore, B2 capsulolegamentosa o osteolegamentosa posteriore, B3 anteriore (iperestensione, attraverso il disco o il corpo).

C

Traslazione di una vertebra sull'altra in qualsiasi piano, comprese le lussazioni faccettarie.

F1–F4

Modificatori delle faccette: F1 frattura della faccetta non scomposta, F2 frattura della faccetta con potenziale instabilità, F3 massa laterale fluttuante, F4 faccetta sublussata, appollaiata o lussata (BL = bilaterale).

N, M

Neurologia N0–N4 (e NX); modificatori M1 lesione dei legamenti posteriori senza rottura completa, M2 ernia discale critica, M3 rachide rigido o malattia metabolica dell'osso, M4 anomalia dell'arteria vertebrale.

Tipi in 3D

A1 a cuneo (C5)

Compressione del piatto superiore con muro posteriore e banda di tensione integri. Stabile: collare.

A4 da scoppio (C5)

Cedono entrambi i piatti vertebrali e il muro posteriore; un frammento del muro posteriore viene spinto all'indietro nello stretto canale cervicale. Corpectomia anteriore e artrodesi se il midollo è compresso.

B2 banda di tensione posteriore (C5–C6)

La flessione-distrazione lacera le capsule delle faccette, il legamento giallo e i legamenti interspinosi: i processi spinosi si divaricano a ventaglio, le faccette sono sublussate ma non lussate. Fissazione posteriore.

C lussazione bilaterale delle faccette (C5–C6)

C5 è traslata in avanti di circa metà corpo vertebrale: entrambe le faccette inferiori di C5 sono bloccate davanti alle faccette superiori di C6. Elevata frequenza di lesione midollare completa.

C lussazione monolaterale delle faccette (F4)

Flessione con rotazione: una faccetta salta e si blocca, con circa il 25% di scivolamento anteriore e rotazione di C5 su C6. Spesso deficit radicolare piuttosto che lesione midollare.

Trattamento

Stabile (A0–A2, F1 minore)

Collare rigido per 6–12 settimane, radiografie in ortostatismo per confermare l'allineamento.

Fratture da scoppio e a goccia (teardrop) con compressione midollare

Corpectomia anteriore e artrodesi con placca (con aggiunta di fissazione posteriore in caso di lesione legamentosa posteriore). Nella lesione midollare acuta si raccomanda la decompressione precoce (entro 24 h); mantenere la pressione arteriosa media ad almeno 75–80 mmHg (obiettivo superiore 90–95) per 3–7 giorni; molti centri puntano ancora a 85–90.

Lussazione delle faccette (C, F4)

Paziente sveglio, collaborante ed esaminabile: riduzione chiusa con pinze craniche e pesi incrementali sotto esami neurologici seriati. Altrimenti, o se la riduzione chiusa fallisce, prima la RM; se si trova un'ernia discale, discectomia anteriore prima della riduzione. Successivamente artrodesi, anteriore o posteriore.

Lesioni della banda di tensione (B)

Di solito chirurgico: viti posteriori nelle masse laterali per B1–B2; fissazione posteriore lunga per le lesioni B3 in un rachide anchilosato.

Follow-up

Collare dopo artrodesi anteriore per il comfort; riabilitazione in un'unità spinale per qualsiasi lesione midollare. Attenzione a disfagia e raucedine (nervo laringeo ricorrente) dopo chirurgia anteriore.

Complicanze

• Peggioramento neurologico (instabilità misconosciuta, riduzione contro un'ernia discale)
• Lesione dell'arteria vertebrale e ictus del circolo posteriore
• Degenerazione del segmento adiacente dopo artrodesi
• Complicanze della lesione midollare: polmonite, lesioni da decubito, tromboembolia, disreflessia autonomica