Lésions du rachis cervical subaxial (C3–C7)

De C3 à C7, le rachis cervical cède selon trois modes : le corps vertébral est écrasé (A), la bande de tension postérieure ou antérieure est rompue (B), ou une vertèbre translate sur la suivante (C), typiquement sous forme de luxation articulaire. C5–C7 sont le plus souvent atteintes. Chaque lésion est classée avec le statut neurologique et les facettes.

Mécanisme

Flexion avec charge axiale (plongeon, rugby, tonneaux en voiture) : fractures en compression, burst et teardrop. Flexion–distraction et rotation : subluxation et luxation articulaires. Hyperextension : rupture de la bande de tension antérieure, surtout sur rachis raide (spondylarthrite ankylosante, DISH) et chez le sujet âgé arthrosique (syndrome centromédullaire).

Clinique

• Restriction de mobilité rachidienne ; évaluer avec la règle canadienne du rachis cervical (Canadian C-spine rule) ou les critères NEXUS. Bilan primaire ATLS ; le choc neurogénique (hypotension avec bradycardie) se distingue du choc hémorragique.
• Examen ISNCSCI/ASIA complet incluant la préservation sacrée (sensibilité périanale, contraction anale volontaire) ; un priapisme évoque une atteinte médullaire.
• Un rachis raide et ankylosé se fracture lors de traumatismes minimes et est très instable : imager tout le rachis et maintenir le patient dans sa posture habituelle.

Imagerie

• Scanner de l’occiput à T1 (radiographies seulement si le scanner n’est pas disponible ; le profil doit montrer la jonction C7–T1).
• IRM pour tout déficit neurologique, suspicion de lésion discale ou ligamentaire, ou avant réduction ouverte chez un patient non examinable.
• Angioscanner pour les fractures traversant un foramen transversaire, les luxations articulaires ou les symptômes de la circulation postérieure.

• Le scanner de l’occiput à T1 est l’examen de première intention chez l’adulte ; radiographies seulement si le scanner n’est pas disponible.
• IRM pour tout déficit neurologique, avant réduction ouverte d’une luxation chez un patient non examinable, et en cas de suspicion de lésion ligamentaire ou discale.
• Luxation articulaire : unilatérale, environ 25 % de translation antérieure avec rotation ; bilatérale, environ 50 %. Rechercher la « facette nue » sur le scanner axial.
• Angioscanner pour les fractures traversant le foramen transversaire et les luxations articulaires (lésion de l’artère vertébrale).

Classification

A0–A4

Lésions en compression : A0 mineure (processus épineux ou transverse), A1 un plateau, A2 séparation coronale ou en tenaille, A3 burst d’un plateau, A4 burst des deux plateaux ou séparation avec atteinte du mur postérieur.

B1–B3

Lésions de la bande de tension : B1 postérieure osseuse, B2 postérieure capsulo-ligamentaire ou ostéo-ligamentaire, B3 antérieure (hyperextension, à travers le disque ou le corps).

C

Translation d'une vertèbre sur une autre dans n'importe quel plan, y compris les luxations articulaires.

F1–F4

Modificateurs facettaires : F1 fracture facettaire non déplacée, F2 fracture facettaire potentiellement instable, F3 masse latérale flottante, F4 facette subluxée, perchée ou luxée (BL = bilatérale).

N, M

Neurologie N0–N4 (et NX) ; modificateurs M1 lésion ligamentaire postérieure sans rupture complète, M2 hernie discale critique, M3 rachis enraidi ou maladie osseuse métabolique, M4 anomalie de l'artère vertébrale.

Types en 3D

A1 tassement cunéiforme (C5)

Compression du plateau supérieur avec mur postérieur et bande de tension intacts. Stable : collier.

A4 éclatement (C5)

Les deux plateaux et le mur postérieur cèdent ; un fragment du mur postérieur est refoulé dans l’étroit canal cervical. Corporectomie antérieure et arthrodèse en cas de compression médullaire.

B2 bande de tension postérieure (C5–C6)

La flexion–distraction rompt les capsules articulaires, le ligament jaune et les ligaments interépineux : les processus épineux s’écartent en éventail, les facettes sont subluxées mais non luxées. Fixation postérieure.

C luxation bifacettaire (C5–C6)

C5 a translaté vers l’avant d’environ la moitié d’un corps vertébral : les deux facettes inférieures de C5 sont verrouillées devant les facettes supérieures de C6. Taux élevé de lésion médullaire complète.

C luxation unifacettaire (F4)

Flexion avec rotation : une facette saute et se verrouille, donnant environ 25 % de glissement antérieur avec rotation de C5 sur C6. Souvent un déficit radiculaire plutôt qu’une atteinte médullaire.

Traitement

Stable (A0–A2, F1 mineure)

Collier rigide pendant 6–12 semaines, radiographies en position debout pour confirmer l'alignement.

Burst et teardrop avec compression médullaire

Corporectomie antérieure et arthrodèse avec plaque (fixation postérieure ajoutée en cas de lésion ligamentaire postérieure). Une décompression précoce (dans les 24 h) est recommandée en cas d’atteinte médullaire aiguë ; maintenir une pression artérielle moyenne d’au moins 75–80 mmHg (cible haute 90–95) pendant 3–7 jours ; de nombreux centres visent encore 85–90.

Luxation articulaire (C, F4)

Patient éveillé, coopérant et examinable : réduction fermée par étrier crânien et poids croissants sous examens neurologiques répétés. Sinon, ou en cas d’échec de la réduction fermée, IRM d’abord ; si une hernie discale est trouvée, discectomie antérieure avant réduction. Arthrodèse ensuite, antérieure ou postérieure.

Lésions de la bande de tension (B)

Généralement chirurgical : vis postérieures dans les masses latérales pour B1–B2 ; fixation postérieure longue pour les lésions B3 sur rachis ankylosé.

Suites

Collier après arthrodèse antérieure pour le confort ; rééducation en unité de blessés médullaires pour toute atteinte médullaire. Surveiller la dysphagie et la dysphonie (nerf laryngé récurrent) après chirurgie antérieure.

Complications

• Aggravation neurologique (instabilité méconnue, réduction sur une hernie discale)
• Lésion de l'artère vertébrale et AVC de la circulation postérieure
• Dégénérescence du segment adjacent après arthrodèse
• Complications de l’atteinte médullaire : pneumopathie, escarres, maladie thromboembolique, dysréflexie autonome