Fratture dell'atlante (C1)

L'atlante è un anello privo di corpo: due masse laterali unite da sottili archi anteriore e posteriore. Un carico assiale spinge i condili occipitali verso il basso nelle masse laterali e fa scoppiare l'anello verso l'esterno. Poiché il canale si allarga, il midollo di solito è risparmiato; la domanda che decide il trattamento è se il legamento trasverso dell'atlante abbia ceduto.

Meccanismo

Carico assiale sul vertice: tuffi in acque basse, cadute sulla testa, oggetti che cadono sulla testa. L'iperestensione schiaccia l'arco posteriore tra occipite e C2. Nell'anziano, cadute semplici.

Clinica

• Dolore cervicale alto, spesso con dolore occipitale o cefalea; neurologia di solito integra.
• Cerca una seconda frattura vertebrale: circa la metà ha un'altra lesione cervicale, più spesso di C2 (dente).
• Sono possibili nevralgia occipitale (nervo grande occipitale) e lesione dell'arteria vertebrale; verifica i sintomi del circolo posteriore.

Imaging

• TC del rachide cervicale, dall'occipite a T1 (imaging di prima linea nell'adulto che non soddisfa la Canadian C-spine rule o i criteri NEXUS).
• Proiezione transorale o TC coronale: debordamento totale delle masse laterali di C1 su C2 (regola di Spence).
• RM della giunzione craniocervicale per il legamento trasverso; angio-TC se è coinvolto un forame trasversario.

• La TC di tutto il rachide cervicale è il primo esame; la maggior parte delle fratture si vede chiaramente solo alla TC.
• Proiezione transorale o TC coronale: le masse laterali che debordano oltre C2 su entrambi i lati si sommano per dare lo spostamento totale (regola di Spence).
• La RM mostra direttamente il legamento trasverso; angio-TC se la frattura si estende in un forame trasversario.

Classificazione

Gehweiler 1

Frattura isolata dell'arco anteriore (talvolta un'avulsione orizzontale da parte del muscolo lungo del collo).

Gehweiler 2

Frattura isolata dell'arco posteriore, di solito bilaterale a livello del solco dell'arteria vertebrale. Stabile.

Gehweiler 3

Fratture combinate dell'arco anteriore e posteriore (frattura da scoppio di Jefferson): 3a legamento trasverso integro (stabile), 3b legamento rotto (instabile).

Gehweiler 4

Frattura della massa laterale.

Gehweiler 5

Frattura isolata del processo trasverso.

Dickman

Lesione del legamento trasverso: tipo I rottura intralegamentosa (non guarisce: artrodesi), tipo II avulsione ossea del suo tubercolo sulla massa laterale (può guarire con l'immobilizzazione).

Tipi in 3D

Gehweiler 2 arco posteriore

Frattura bilaterale del sottile arco posteriore a livello dei solchi dell'arteria vertebrale, schiacciato tra occipite e C2 in iperestensione. Stabile: collare.

Gehweiler 3a Jefferson, legamento integro

Frattura da scoppio a quattro parti dell'anello (due fratture dell'arco anteriore, due del posteriore). Le masse laterali si divaricano solo lievemente: il legamento trasverso tiene. Collare.

Gehweiler 3b Jefferson, legamento rotto

Le masse laterali sono molto divaricate: un debordamento combinato su C2 superiore a 6.9 mm alla TC (regola di Spence) suggerisce che il legamento trasverso abbia ceduto. La RM distingue tra avulsione (Dickman II) e rottura (Dickman I).

Gehweiler 4 massa laterale

Il condilo divide una massa laterale; la parte esterna con il processo trasverso viene spinta in basso e all'esterno, di solito con una frattura dell'arco anteriore dello stesso lato. Rischio di artrosi tardiva C0–C1 e inclinazione del capo.

Trattamento

Stabile (fratture dell'arco, Jefferson con legamento integro)

Collare rigido per circa 8–12 settimane con radiografie o TC in ortostatismo per confermare l'allineamento; radiografie dinamiche in flessione–estensione dopo la consolidazione.

Avulsione del legamento trasverso (Dickman II)

L'immobilizzazione (collare rigido o, in giovani pazienti selezionati, halo) di solito porta a guarigione; controlla la stabilità a circa 3 mesi ed esegui un'artrodesi C1–C2 se non è consolidata.

Instabile (Dickman I, frattura da scoppio molto scomposta)

Artrodesi posteriore C1–C2 (viti nella massa laterale di C1 e viti peduncolari o nella pars di C2, oppure viti transarticolari). Nei pazienti giovani un'osteosintesi diretta dell'anello di C1 che conserva il movimento C1–C2 è un'opzione. Le fratture combinate C1–C2 vengono trattate in base alla lesione di C2.

Follow-up

Collare fino alla consolidazione ossea; evita gli sport di contatto per diversi mesi. Dopo artrodesi C1–C2 si perde circa metà della rotazione del collo.

Complicanze

• Instabilità atlanto-assiale o pseudoartrosi
• Perdita della rotazione, dolore cervicale cronico
• Nevralgia occipitale
• Lesione dell'arteria vertebrale (rara)