Frattura dell'impiccato (spondilolistesi traumatica di C2)

Fratture bilaterali attraverso la pars interarticularis di C2 separano il corpo di C2 (con il dente, l'atlante e il cranio) dal suo arco posteriore, che resta unito a C3. Il canale si allarga man mano che i frammenti si separano, per cui la maggior parte dei pazienti è neurologicamente integra. La stabilità dipende dal disco e dalle faccette C2–C3.

Meccanismo

Oggi soprattutto incidenti stradali e cadute: iperestensione con carico assiale (tipo I), seguita da flessione quando il disco C2–C3 si rompe (tipo II); flessione–distrazione (IIA); flessione–compressione con lussazione faccettaria (III). L'impiccagione giudiziaria con nodo sottomentoniero produceva iperestensione con distrazione.

Clinica

• Dolore cervicale dopo un impatto con la testa; lesioni al volto o alla fronte suggeriscono un'iperestensione.
• Neurologia di solito integra (frattura "autodecompressiva"); le varianti atipiche che attraversano la parte posteriore del corpo di C2 sono più pericolose per il midollo.
• Una lesione dell'arteria vertebrale è possibile quando la linea attraversa il forame trasversario.

Imaging

• TC del rachide cervicale (tutta la colonna nel trauma ad alta energia).
• Proiezione laterale o TC sagittale: traslazione e angolazione di C2 su C3.
• RM del disco e dei legamenti C2–C3 quando la stabilità è incerta; angio-TC se è coinvolto un forame trasversario.

• TC del rachide cervicale (tutta la colonna nel trauma ad alta energia).
• La proiezione laterale o la TC sagittale mostrano la traslazione di C2 su C3 (misurata ai margini posteriori dei corpi) e l'angolazione dello spazio discale C2–C3.
• RM per valutare il disco e i legamenti C2–C3 nella scelta tra trattamento conservativo e chirurgico; angio-TC se è coinvolto un forame trasversario.

Classificazione

Tipo I

Traslazione < 3 mm, nessuna angolazione. Stabile.

Tipo II

Traslazione > 3 mm e angolazione significativa; il disco C2–C3 e il legamento longitudinale posteriore sono rotti.

Tipo IIA

Grave angolazione con scarsa traslazione (flessione–distrazione); la linea di frattura è più obliqua. La trazione la peggiora.

Tipo III

Frattura di tipo I più lussazione faccettaria bilaterale C2–C3. Sempre instabile.

Tipi in 3D

Tipo I

Fratture sottilissime bilaterali della pars, traslazione inferiore a 3 mm e nessuna angolazione. Il disco C2–C3 è integro: stabile, collare.

Tipo II

Il corpo di C2 scivola in avanti (> 3 mm) e si inclina in flessione: il disco C2–C3 e il legamento longitudinale posteriore sono rotti. Trazione in lieve estensione e halo, oppure fissazione.

Tipo IIA

Grave angolazione con scarsa traslazione: il disco si apre posteriormente come una cerniera (flessione–distrazione). La trazione è controindicata; ridurre con delicata estensione e compressione.

Tipo III

Fratture della pars più lussazione faccettaria bilaterale C2–C3: anche l'arco posteriore di C2 scavalca anteriormente C3. Riduzione a cielo aperto e fissazione posteriore.

Trattamento

Tipo I

Collare rigido per circa 6–12 settimane.

Tipo II

Riduzione (trazione con lieve estensione) e halo per 6–12 settimane, oppure chirurgia, sempre più preferita: viti nella pars/peduncolo di C2 (osteosintesi diretta), discectomia e artrodesi anteriore C2–C3 o fissazione posteriore C1–C3.

Tipo IIA

Nessuna trazione: delicata estensione e compressione sotto fluoroscopia, poi halo o fissazione chirurgica.

Tipo III

Riduzione a cielo aperto della lussazione faccettaria e fissazione posteriore (spesso con artrodesi C2–C3); le fratture della pars vengono stabilizzate contemporaneamente.

Follow-up

Collare o halo fino alla consolidazione, con radiografie in ortostasi; proiezioni dinamiche in flessione-estensione al termine del trattamento per escludere un'instabilità residua C2–C3.

Complicanze

• Instabilità C2–C3 o pseudoartrosi
• Perdita della riduzione in halo
• Lesione dell'arteria vertebrale
• Degenerazione C2–C3 tardiva e dolore cervicale