Fratture del dente dell'epistrofeo

La frattura cervicale più comune oltre i 70 anni e una lesione frequente nei giovani adulti dopo traumi ad alta energia. Conta dove passa la linea: a livello della stretta base del dente (tipo II) la vascolarizzazione è scarsa e l'area di contatto è piccola, per cui la pseudoartrosi è frequente; attraverso il corpo spugnoso di C2 (tipo III) di solito consolida.

Meccanismo

Anziani: caduta dalla stazione eretta sul volto o sulla fronte, spesso in colli osteoporotici o spondilosici (iperestensione, scomposizione posteriore). Giovani: flessione o estensione ad alta energia (incidenti stradali, cadute).

Clinica

• Dolore cervicale alto; il paziente può sostenersi la testa con le mani. Il deficit neurologico è raro ma può essere fatale quando il midollo è compresso a livello C1–C2.
• Nell'anziano la frattura sfugge facilmente: esegui l'imaging del collo dopo qualsiasi caduta sulla testa con dolore cervicale o in chiunque non sia valutabile.
• Cerca una frattura dell'atlante associata.

Imaging

• TC del rachide cervicale con ricostruzioni sagittali e coronali.
• Radiografie transorale e laterale per il controllo dell'allineamento e della consolidazione.
• RM in presenza di segni neurologici o per valutare il legamento trasverso (se è prevista una vite anteriore).

• La TC con ricostruzioni sagittali e coronali è lo standard. Le radiografie (a bocca aperta e laterale) non ne vedono una quota consistente nell'anziano.
• Misura lo spostamento e l'angolazione del dente; lo spostamento posteriore e uno spostamento > 5 mm sono predittivi di pseudoartrosi.
• RM in presenza di segni neurologici o per valutare il legamento trasverso. Non confondere con l'os odontoideum (ossicino liscio, corticalizzato e arrotondato) o, nei bambini piccoli, con la sincondrosi subdentale.

Classificazione

Tipo I

Avulsione obliqua dell'apice da parte dei legamenti alari. Rara; può far parte di una dissociazione occipitocervicale.

Tipo II

Attraverso la base, alla giunzione con il corpo di C2. La più comune e la più soggetta a pseudoartrosi.

Tipo III

Si estende in basso nel corpo spongioso di C2 (nella definizione modificata, in una faccetta articolare superiore).

Grauer (tipo II)

IIA trasversa composta; IIB scomposta, da anterosuperiore a posteroinferiore (adatta a una vite anteriore); IIC da anteroinferiore a posterosuperiore o comminuta (artrodesi posteriore).

Tipi in 3D

Tipo I (apice)

Avulsione obliqua dell'apice al di sopra del legamento trasverso da parte dei legamenti alari. Di per sé stabile, ma va esclusa una dissociazione occipitocervicale.

Tipo II (base del dente)

Alla base del dente, dove l'apporto vascolare e la superficie di contatto sono minimi. Qui il dente, l'atlante e la testa si spostano insieme all'indietro (tipico della caduta sul volto nell'anziano).

Grauer IIA (composta)

Frattura trasversale di tipo II senza spostamento né comminuzione: adatta a collare o halo, con stretto follow-up radiologico.

Tipo III (nel corpo)

La linea scende nel corpo spugnoso di C2 e nelle faccette superiori. Area di contatto ampia e ben vascolarizzata: di solito consolida in collare o halo. Qui lieve spostamento anteriore in flessione.

Trattamento

Tipo I e tipo III

Collare rigido per circa 12 settimane (halo per il tipo III scomposto in pazienti giovani selezionati). Nel tipo I escludere un'instabilità occipitocervicale.

Tipo II, paziente giovane o in buone condizioni

Chirurgia se scomposta o ad alto rischio di pseudoartrosi: vite odontoidea anteriore (frattura recente, obliquità favorevole, legamento trasverso integro, buona qualità ossea e una conformazione corporea che consenta la traiettoria) o artrodesi posteriore C1–C2. Le fratture composte possono essere trattate con collare o halo e controlli ravvicinati.

Tipo II, paziente anziano

Decisione condivisa: un collare rigido porta spesso a una consolidazione fibrosa stabile e ben tollerata; l'artrodesi posteriore C1–C2 dà più spesso una consolidazione ossea e può migliorare la sopravvivenza nei pazienti in buone condizioni. I giubbetti halo sono mal tollerati dagli anziani (polmonite, cadute, disturbi della deglutizione) e vengono evitati.

Follow-up

Radiografie o TC in ortostatismo a 6 e 12 settimane; proiezioni dinamiche in flessione–estensione al termine del trattamento. La disfagia è frequente dopo viti anteriori negli anziani.

Complicanze

• Pseudoartrosi (tipo II: età avanzata, spostamento > 5 mm, spostamento posteriore, angolazione, ritardo)
• Mielopatia tardiva da pseudoartrosi instabile
• Disfagia e aspirazione (collari, chirurgia anteriore)
• Lesione dell'arteria vertebrale durante il posizionamento delle viti C1–C2