Subaxiale HWS-Verletzungen (C3–C7)

Von C3 bis C7 versagt die Halswirbelsäule auf drei grundlegende Arten: Der Wirbelkörper wird gequetscht (A), die posteriore oder anteriore Zuggurtung reisst (B), oder ein Wirbel verschiebt sich gegenüber dem nächsten (C), typischerweise als Facettenluxation. Am häufigsten sind C5–C7 betroffen. Jede Verletzung wird zusammen mit dem neurologischen Status und den Facetten eingeteilt.

Mechanismus

Flexion mit axialer Belastung (Kopfsprung, Rugby, Überschlagunfälle): Kompressions-, Berstungs- und Teardrop-Frakturen. Flexion–Distraktion und Rotation: Facettensubluxation und -luxation. Hyperextension: Versagen der anterioren Zuggurtung, besonders bei der steifen Wirbelsäule (Spondylitis ankylosans, DISH) und bei älteren Menschen mit Spondylose (zentrales Rückenmarksyndrom).

Klinik

• Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule; Beurteilung mit der Canadian C-Spine Rule oder den NEXUS-Kriterien. ATLS-Primary-Survey; der neurogene Schock (Hypotonie mit Bradykardie) unterscheidet sich vom hämorrhagischen Schock.
• Vollständige ISNCSCI/ASIA-Untersuchung einschliesslich sakraler Aussparung (perianale Sensibilität, willkürliche Analsphinkterkontraktion); ein Priapismus spricht für eine Rückenmarksverletzung.
• Eine steife, ankylosierte Wirbelsäule bricht bei Bagatelltrauma und ist hochgradig instabil: die ganze Wirbelsäule abbilden und den Patienten in seiner gewohnten Haltung lagern.

Bildgebung

• CT Okziput bis T1 (Röntgen nur, wenn kein CT verfügbar ist; die seitliche Aufnahme muss den Übergang C7–T1 zeigen).
• MRT bei jedem neurologischen Defizit, Verdacht auf Bandscheiben- oder Bandverletzung oder vor offener Reposition bei einem nicht untersuchbaren Patienten.
• CT-Angiographie bei Frakturen durch ein Foramen transversarium, Facettenluxationen oder Symptomen des hinteren Kreislaufs.

• CT vom Okziput bis T1 ist bei Erwachsenen die erste Untersuchung; Röntgen nur, wenn kein CT verfügbar ist.
• MRT bei jedem neurologischen Defizit, vor offener Reposition einer Luxation bei einem nicht untersuchbaren Patienten und bei Verdacht auf Band- oder Bandscheibenverletzung.
• Facettenluxation: unilateral ergibt etwa 25% anteriore Translation mit Rotation, bilateral etwa 50%. Im axialen CT nach der «nackten Facette» suchen.
• CT-Angiographie bei Frakturen durch das Foramen transversarium und Facettenluxationen (Verletzung der A. vertebralis).

Klassifikation

A0–A4

Kompressionsverletzungen: A0 geringfügig (Processus spinosus oder transversus), A1 eine Deckplatte, A2 koronare Spaltfraktur oder Kneifzangenfraktur, A3 Berstung mit einer Deckplatte, A4 Berstung mit beiden Deckplatten oder Spaltung mit Hinterkante.

B1–B3

Zuggurtungsverletzungen: B1 dorsal knöchern, B2 dorsal kapsuloligamentär oder knöchern-ligamentär, B3 ventral (Hyperextension, durch Bandscheibe oder Wirbelkörper).

C

Translation eines Wirbels gegenüber einem anderen in beliebiger Ebene, einschliesslich Facettenluxationen.

F1–F4

Facetten-Modifikatoren: F1 undislozierte Facettenfraktur, F2 Facettenfraktur mit potenzieller Instabilität, F3 flottierende Massa lateralis, F4 subluxierte, aufsitzende (perched) oder luxierte Facette (BL = bilateral).

N, M

Neurologie N0–N4 (und NX); Modifikatoren M1 Verletzung des hinteren Bandkomplexes ohne komplette Ruptur, M2 kritische Diskushernie, M3 versteifende oder metabolische Knochenerkrankung, M4 Anomalie der A. vertebralis.

Typen in 3D

A1 Keil (C5)

Kompression der oberen Deckplatte bei intakter Hinterkante und Zuggurtung. Stabil: Halskragen.

A4 Berstung (C5)

Beide Deckplatten und die Hinterkante versagen; ein Fragment der Hinterkante wird in den engen zervikalen Spinalkanal gedrückt. Ventrale Korporektomie und Fusion bei Myelonkompression.

B2 posteriore Zuggurtung (C5–C6)

Flexion–Distraktion zerreisst die Facettenkapseln, das Lig. flavum und die Ligg. interspinalia: Die Dornfortsätze fächern auseinander, die Facetten sind subluxiert, aber nicht luxiert. Dorsale Stabilisation.

C bilaterale Facettenluxation (C5–C6)

C5 ist um etwa einen halben Wirbelkörper nach vorne verschoben: Beide unteren Facetten von C5 sind vor den oberen Facetten von C6 verhakt. Hohe Rate kompletter Rückenmarksverletzungen.

C unilaterale Facettenluxation (F4)

Flexion mit Rotation: Eine Facette springt über und verhakt sich, was etwa 25% Ventralverschiebung mit Rotation von C5 auf C6 ergibt. Oft eher ein radikuläres Defizit als eine Rückenmarksverletzung.

Behandlung

Stabil (A0–A2, geringe F1)

Harter Halskragen 6–12 Wochen, Röntgenaufnahmen im Stehen zur Bestätigung der Stellung.

Berstungs- und Teardrop-Frakturen mit Myelonkompression

Ventrale Korporektomie und Fusion mit Platte (dorsale Stabilisation zusätzlich bei Verletzung des posterioren Bandkomplexes). Bei akuter Rückenmarksverletzung wird eine frühe Dekompression (innerhalb von 24 h) empfohlen; den mittleren arteriellen Druck für 3–7 Tage bei mindestens 75–80 mmHg halten (oberer Zielwert 90–95); viele Zentren streben weiterhin 85–90 an.

Facettenluxation (C, F4)

Wacher, kooperativer und untersuchbarer Patient: geschlossene Reposition mit Schädelzange (Crutchfield-Extension) und schrittweise steigenden Gewichten unter wiederholter neurologischer Untersuchung. Andernfalls, oder wenn die geschlossene Reposition misslingt, zuerst MRT; bei Bandscheibenvorfall ventrale Diskektomie vor der Reposition. Anschliessend Fusion, ventral oder dorsal.

Zuggurtungsverletzungen (B)

Meist operativ: dorsale Massa-lateralis-Schrauben bei B1–B2; lange dorsale Stabilisierung bei B3-Verletzungen einer ankylosierten Wirbelsäule.

Nachbehandlung

Halskragen nach ventraler Fusion zum Komfort; Rehabilitation in einem Paraplegikerzentrum bei jeder Rückenmarksverletzung. Auf Dysphagie und Heiserkeit (N. laryngeus recurrens) nach ventralem Eingriff achten.

Komplikationen

• Neurologische Verschlechterung (übersehene Instabilität, Reposition gegen eine Diskushernie)
• Verletzung der A. vertebralis und Schlaganfall im hinteren Stromgebiet
• Anschlussdegeneration nach Fusion
• Komplikationen der Rückenmarksverletzung: Pneumonie, Dekubitus, Thromboembolie, autonome Dysreflexie