Lesiones cervicales subaxiales (C3–C7)

De C3 a C7 la columna cervical falla de tres formas básicas: el cuerpo vertebral se aplasta (A), la banda de tensión posterior o anterior se rompe (B), o una vértebra se desplaza sobre la siguiente (C), típicamente como una luxación facetaria. C5–C7 son las más afectadas. Cada lesión se gradúa junto con el estado neurológico y las facetas.

Mecanismo

Flexión con carga axial (zambullidas, rugby, vuelcos): fracturas por compresión, estallido y teardrop. Flexión–distracción y rotación: subluxación y luxación facetarias. Hiperextensión: fallo de la banda de tensión anterior, sobre todo en la columna rígida (espondilitis anquilosante, DISH) y en ancianos con espondilosis (síndrome medular central).

Clínica

• Restricción del movimiento espinal; valora con la regla canadiense de la columna cervical o los criterios NEXUS. Valoración primaria ATLS; el shock neurogénico (hipotensión con bradicardia) es distinto del shock hemorrágico.
• Exploración ISNCSCI/ASIA completa, incluida la preservación sacra (sensibilidad perianal, contracción anal voluntaria); el priapismo sugiere lesión medular.
• Una columna rígida y anquilosada se fractura con traumatismos mínimos y es muy inestable: estudia toda la columna con imagen y mantén al paciente en su postura habitual.

Imagen

• TC del occipital a T1 (radiografías solo si no se dispone de TC; la lateral debe mostrar la unión C7–T1).
• RM ante cualquier déficit neurológico, sospecha de lesión discal o ligamentosa, o antes de la reducción abierta en un paciente no explorable.
• Angio-TC en fracturas que atraviesan un agujero transverso, luxaciones facetarias o síntomas de circulación posterior.

• La TC del occipital a T1 es la primera prueba en adultos; radiografías solo si no se dispone de TC.
• RM ante cualquier déficit neurológico, antes de la reducción abierta de una luxación en un paciente no explorable y cuando se sospecha lesión ligamentosa o discal.
• Luxación facetaria: la unilateral produce aproximadamente un 25% de traslación anterior con rotación, la bilateral alrededor del 50%. Busca la «faceta desnuda» en la TC axial.
• Angio-TC en fracturas que atraviesan el agujero transverso y en luxaciones facetarias (lesión de la arteria vertebral).

Clasificación

A0–A4

Lesiones por compresión: A0 menores (apófisis espinosa o transversa), A1 un platillo, A2 división coronal o pinza, A3 estallido con un platillo, A4 estallido con ambos platillos o división con muro posterior.

B1–B3

Lesiones de la banda de tensión: B1 posterior ósea, B2 posterior capsuloligamentosa u osteoligamentosa, B3 anterior (hiperextensión, a través del disco o del cuerpo).

C

Traslación de una vértebra sobre otra en cualquier plano, incluidas las luxaciones facetarias.

F1–F4

Modificadores facetarios: F1 fractura facetaria no desplazada, F2 fractura facetaria con posible inestabilidad, F3 masa lateral flotante, F4 faceta subluxada, encaramada o luxada (BL = bilateral).

N, M

Neurología N0–N4 (y NX); modificadores M1 lesión del ligamento posterior sin rotura completa, M2 hernia discal crítica, M3 enfermedad ósea rígida o metabólica, M4 anomalía de la arteria vertebral.

Tipos en 3D

A1 cuña (C5)

Compresión del platillo superior con muro posterior y banda de tensión intactos. Estable: collarín.

A4 estallido (C5)

Fallan ambos platillos y el muro posterior; un fragmento del muro posterior se desplaza hacia atrás, al estrecho conducto cervical. Corpectomía anterior y artrodesis si la médula está comprimida.

B2 banda de tensión posterior (C5–C6)

La flexión–distracción rompe las cápsulas facetarias, el ligamento amarillo y los ligamentos interespinosos: las apófisis espinosas se separan en abanico y las facetas están subluxadas pero no luxadas. Fijación posterior.

C luxación facetaria bilateral (C5–C6)

C5 se ha desplazado hacia delante aproximadamente medio cuerpo vertebral: ambas facetas inferiores de C5 están bloqueadas por delante de las facetas superiores de C6. Alta tasa de lesión medular completa.

C luxación facetaria unilateral (F4)

Flexión con rotación: una faceta salta y se bloquea, dando aproximadamente un 25% de deslizamiento anterior con rotación de C5 sobre C6. A menudo déficit radicular más que lesión medular.

Tratamiento

Estable (A0–A2, F1 menor)

Collarín rígido 6–12 semanas, radiografías en bipedestación para confirmar la alineación.

Estallido y teardrop con compresión medular

Corpectomía anterior y artrodesis con placa (se añade fijación posterior si hay lesión ligamentosa posterior). Se recomienda la descompresión precoz (en las primeras 24 h) en la lesión medular aguda; mantén una presión arterial media de al menos 75–80 mmHg (objetivo superior 90–95) durante 3–7 días; muchos centros siguen buscando 85–90.

Luxación facetaria (C, F4)

Paciente despierto, colaborador y explorable: reducción cerrada con tracción craneal (compás) y pesos progresivos bajo exploraciones neurológicas seriadas. En caso contrario, o si la reducción cerrada fracasa, RM primero; si se encuentra una hernia discal, discectomía anterior antes de la reducción. Después, artrodesis anterior o posterior.

Lesiones de la banda de tensión (B)

Normalmente quirúrgico: tornillos posteriores en masas laterales para B1–B2; fijación posterior larga para las lesiones B3 en una columna anquilosada.

Postoperatorio y seguimiento

Collarín tras la artrodesis anterior por comodidad; rehabilitación en una unidad de lesionados medulares ante cualquier lesión medular. Vigila la disfagia y la disfonía (nervio laríngeo recurrente) tras la cirugía anterior.

Complicaciones

• Deterioro neurológico (inestabilidad no detectada, reducción contra una hernia discal)
• Lesión de la arteria vertebral e ictus de circulación posterior
• Degeneración del segmento adyacente tras la artrodesis
• Complicaciones de la lesión medular: neumonía, úlceras por presión, tromboembolia, disreflexia autonómica