Fracturas de las falanges

Las fracturas más frecuentes de la mano. Los tendones se apoyan directamente sobre las falanges, por lo que el desplazamiento, el callo y la inmovilización prolongada acaban todos en rigidez. En las fracturas de la diáfisis de la falange proximal, los interóseos flexionan el fragmento proximal y la bandeleta central extiende el distal: la fractura se angula con el vértice volar y acorta el aparato extensor.

Mecanismo

Golpes directos, aplastamiento, torsión y lesiones con balón; carga axial sobre la punta del dedo (mallet óseo, fracturas condíleas); hiperextensión de la articulación IFP (avulsión de la placa volar).

Clínica

• Tumefacción, deformidad, dolor a la palpación; comprueba la rotación con los dedos flexionados (en tijera) y la alineación de las uñas.
• Mallet: la punta del dedo cae y no puede extenderse activamente en la articulación IFD.
• Lesión de la placa volar: dolor a la palpación sobre la cara volar de la IFP tras una hiperextensión («dedo atascado»); comprueba que la articulación sea congruente y estable.
• Busca laceraciones del lecho ungueal (fracturas abiertas del penacho).

Imagen

• PA, lateral estricta y oblicua del dedo lesionado, centradas en él.
• La lateral estricta es decisiva: angulación, subluxación articular (signo de la V en la IFP) y tamaño del fragmento.

• Proyecciones PA, lateral estricta y oblicua del dedo lesionado (no de toda la mano): la lateral muestra la angulación, la subluxación y el tamaño de los fragmentos articulares.
• Una proyección lateral estricta de la articulación IFP distingue una pequeña avulsión estable de una fractura-luxación dorsal inestable (signo de la V).

Clasificación

78.x.x.x

AO/OTA: 78, el dedo (1–5), la falange (1 proximal, 2 media, 3 distal) y el segmento (1 base, 2 diáfisis, 3 cabeza); A extraarticular, B articular parcial, C articular completa.

Diáfisis

Transversa, oblicua/espiroidea, multifragmentaria. Falange proximal: vértice volar. Falange media: vértice volar si es distal a la inserción del FSD, vértice dorsal si es proximal a ella.

Condílea

Fracturas unicondíleas (Weiss–Hastings I–IV) o bicondíleas de la cabeza: tienden a desplazarse en la férula, así que contrólalas semanalmente o fíjalas.

Mallet óseo

Fragmento dorsal de la base de la falange distal con el tendón terminal (pequeña escama Doyle I, fragmento articular Doyle IV); relevante cuando es > 30–50% de la articulación o la falange distal se subluxa hacia volar.

Placa volar / IFP

Desde un pequeño arrancamiento volar de la base de la falange media con la articulación congruente (estable) hasta la fractura-luxación dorsal inestable (estable < 30 %, dudosa 30–50 %, inestable > 50 % de la superficie articular; Kiefhaber–Stern/Hastings).

Tipos en 3D

Diáfisis de la falange proximal (78.2.1.2A)

Los interóseos flexionan el fragmento proximal y la bandeleta central extiende el distal: angulación con vértice volar, que acorta el extensor y produce un déficit de extensión de la IFP. Fracturas inestables: agujas de Kirschner, tornillos de compresión o una placa.

Diáfisis de la falange media (78.2.2.2A)

Distal a la inserción del FSD, el fragmento proximal es flexionado por el flexor superficial: vértice volar. Proximal a ella, la cintilla central extiende el fragmento proximal: vértice dorsal.

Condílea (78.3.1.3B)

Fractura unicondílea de la cabeza de la falange proximal: el cóndilo se desliza hacia proximal y el dedo se desvía lateralmente. Tiende a desplazarse incluso cuando no está desplazada: férula con radiografías semanales o fijación; las fracturas desplazadas requieren un tornillo de compresión o agujas de Kirschner.

Mallet óseo (78.3.3.1B)

El tendón extensor terminal arranca un fragmento dorsal de la base; la falange distal cae en flexión. Si la falange se subluxa hacia volar (o el fragmento supera aproximadamente un tercio de la articulación), se fija la articulación, normalmente con agujas de bloqueo de la extensión.

Arrancamiento de la placa volar (78.5.2.1B)

La hiperextensión de la articulación IFP arranca un pequeño fragmento volar de la base de la falange media junto con la placa volar. Un fragmento pequeño con articulación congruente es estable (sindactilia, movilización precoz); uno grande permite que la falange media se subluxe hacia dorsal.

Tratamiento

No quirúrgico

Fracturas extraarticulares estables no desplazadas o fácilmente reducibles: sindactilia o férula en posición intrínseca plus durante unas 3 semanas, después movilidad libre. Mallet óseo con articulación congruente: férula en extensión de la IFD a tiempo completo durante 6–8 semanas. Pequeño arrancamiento de la placa volar: sindactilia o férula de bloqueo de la extensión y movilización precoz.

Quirúrgico

Rotación o angulación que no se puede mantener, fracturas espiroideas inestables, fracturas condíleas desplazadas y articulaciones subluxadas: agujas de Kirschner, tornillos de compresión (minifragmentos), placas (diáfisis, multifragmentarias), agujas de bloqueo de la extensión para un mallet óseo subluxado y, en las fracturas-luxaciones inestables de la IFP, fijación externa dinámica, artroplastia con placa volar o reconstrucción con hemiganchoso.

Postoperatorio y seguimiento

Inicia la movilidad en cuanto la fijación o la fractura lo permitan (normalmente hacia las 3 semanas); la consolidación radiológica va por detrás de la clínica.

Complicaciones

• Rigidez, contractura en flexión de la IFP
• Déficit de extensión, deformidad en cuello de cisne tras lesiones en martillo
• Consolidación viciosa en rotación
• Artrosis postraumática de la articulación IFP o IFD
• Deformidad ungueal