Fractures des phalanges

Les fractures les plus fréquentes de la main. Les tendons reposent directement sur les phalanges, si bien que le déplacement, le cal et une immobilisation prolongée aboutissent tous à la raideur. Dans les fractures diaphysaires de la phalange proximale, les interosseux fléchissent le fragment proximal et la bandelette médiane étend le fragment distal : la fracture s'angule à sommet palmaire et raccourcit l'appareil extenseur.

Mécanisme

Chocs directs, écrasements, torsions et traumatismes par ballon ; charge axiale sur l’extrémité du doigt (mallet finger osseux, fractures condyliennes) ; hyperextension de l’IPP (avulsion de la plaque palmaire).

Clinique

• Tuméfaction, déformation, douleur ; vérifier la rotation doigts fléchis (chevauchement) et l'alignement des ongles.
• Mallet finger : l’extrémité du doigt tombe et ne peut être étendue activement au niveau de l’IPD.
• Lésion de la plaque palmaire : douleur en regard de la face palmaire de l'IPP après une hyperextension (« doigt bloqué ») ; vérifier que l'articulation est congruente et stable.
• Rechercher des plaies du lit unguéal (fractures ouvertes de la houppe).

Imagerie

• Face (PA), profil strict et oblique du doigt atteint, centrés sur celui-ci.
• Le profil strict est décisif : angulation, subluxation articulaire (signe du V à l'IPP) et taille du fragment.

• Face (PA), profil strict et oblique du doigt atteint (et non de toute la main) : le profil montre l'angulation, la subluxation et la taille des fragments articulaires.
• Un profil strict de l’IPP distingue un petit arrachement stable d’une fracture-luxation dorsale instable (signe du V).

Classification

78.x.x.x

AO/OTA : 78, le doigt (1–5), la phalange (1 proximale, 2 moyenne, 3 distale) et le segment (1 base, 2 diaphyse, 3 tête) ; A extra-articulaire, B articulaire partielle, C articulaire complète.

Diaphyse

Transversale, oblique/spiroïde, plurifragmentaire. Phalange proximale : sommet palmaire. Phalange moyenne : sommet palmaire si distale à l'insertion du FDS, sommet dorsal si proximale.

Condylienne

Fractures unicondyliennes (Weiss–Hastings I–IV) ou bicondyliennes de la tête : tendance au déplacement sous attelle, donc contrôle hebdomadaire ou fixation.

Mallet finger osseux

Fragment basal dorsal de la phalange distale avec le tendon terminal (petite écaille Doyle I, fragment articulaire Doyle IV) ; significatif lorsqu’il dépasse 30–50 % de l’articulation ou que la phalange distale se subluxe en palmaire.

Plaque palmaire / IPP

Petit arrachement palmaire de la base de la phalange moyenne avec articulation congruente (stable) jusqu'à la fracture-luxation dorsale instable (stable < 30 %, précaire 30–50 %, instable > 50 % de la surface articulaire ; Kiefhaber–Stern/Hastings).

Types en 3D

Diaphyse de la phalange proximale (78.2.1.2A)

Les interosseux fléchissent le fragment proximal et la bandelette médiane étend le fragment distal : angulation à sommet palmaire, qui raccourcit l'extenseur et entraîne un déficit d'extension de l'IPP. Fractures instables : broches de Kirschner, vis de compression ou plaque.

Diaphyse de la phalange moyenne (78.2.2.2A)

En distal de l’insertion du FDS, le fragment proximal est fléchi par le fléchisseur superficiel : sommet palmaire. En proximal de celle-ci, la bandelette médiane étend le fragment proximal : sommet dorsal.

Condylienne (78.3.1.3B)

Fracture unicondylienne de la tête de la phalange proximale : le condyle glisse en proximal et le doigt dévie latéralement. Tendance au déplacement même lorsqu'elle est non déplacée : attelle avec radiographies hebdomadaires ou fixation ; les fractures déplacées nécessitent une vis de compression ou des broches de Kirschner.

Mallet finger osseux (78.3.3.1B)

Le tendon extenseur terminal arrache un fragment dorsal de la base ; la phalange distale tombe en flexion. Si la phalange se subluxe en palmaire (ou si le fragment dépasse environ un tiers de l'articulation), l'articulation est fixée, généralement par brochage en bloc d'extension.

Arrachement de la plaque palmaire (78.5.2.1B)

L’hyperextension de l’IPP arrache un petit fragment basal palmaire de la phalange moyenne avec la plaque palmaire. Un petit fragment avec une articulation congruente est stable (syndactylisation, mobilisation précoce) ; un gros fragment laisse la phalange moyenne se subluxer en dorsal.

Traitement

Non opératoire

Fractures extra-articulaires stables non déplacées ou facilement réductibles : syndactylie ou attelle en position intrinsèque plus pendant environ 3 semaines, puis mobilisation libre. Mallet finger osseux avec articulation congruente : attelle d'extension de l'IPD en permanence pendant 6–8 semaines. Petit arrachement de la plaque palmaire : syndactylie ou attelle en bloc d'extension et mobilisation précoce.

Chirurgical

Rotation ou angulation impossible à maintenir, fractures spiroïdes instables, fractures condyliennes déplacées et articulations subluxées : broches de Kirschner, vis de compression (minifragments), plaques (diaphyse, fractures plurifragmentaires), brochage en bloc d'extension pour un mallet finger osseux subluxé et, pour les fractures-luxations instables de l'IPP, fixateur externe dynamique, arthroplastie par plaque palmaire ou reconstruction par hémi-hamatum.

Suites

Débuter la mobilisation dès que la fixation ou la fracture le permet (généralement vers 3 semaines) ; la consolidation radiologique est en retard sur la consolidation clinique.

Complications

• Raideur, flessum de l'IPP
• Déficit d’extension, déformation en col de cygne après mallet finger
• Cal vicieux en rotation
• Arthrose post-traumatique de l'articulation IPP ou IPD
• Dystrophie unguéale