Lesioni dell'anello pelvico

Il bacino è un anello: una rottura in un punto di solito implica una seconda lesione altrove (spesso l'articolazione sacroiliaca o il sacro). La stabilità dipende dai legamenti posteriori. Le lesioni ad alta energia possono sanguinare massivamente dal plesso venoso e dall'osso fratturato.

Meccanismo

Bassa energia: cadute negli anziani (rami pubici, fratture sacrali da insufficienza). Alta energia: incidenti stradali, schiacciamento, cadute dall'alto.

Clinica

• ATLS: cintura pelvica centrata sui grandi trocanteri in caso di instabilità emodinamica; non sollecitare ripetutamente il bacino.
• Ricercare lesioni uretrali (sangue al meato), lesioni rettali e vaginali (frattura esposta) e deficit dei nervi lombosacrali.

Imaging

• AP del bacino in sala di emergenza.
• Proiezioni inlet (40° caudale) e outlet (40° cefalica), oppure TC con ricostruzioni (standard nella maggior parte dei centri).
• Angio-TC se il paziente è emodinamicamente instabile e si sospetta uno stravaso di contrasto (blush); uretrografia se c'è sangue al meato.

• Radiografia AP del bacino in sala emergenza; TC con mezzo di contrasto. Proiezioni inlet e outlet per valutare la scomposizione.

Classificazione

61A

Arco posteriore integro (stabile): avulsioni, ala iliaca, rami isolati.

61B

Interruzione posteriore incompleta (rotazionalmente instabile): B1 open book, B2 compressione laterale.

61C

Interruzione posteriore completa (rotazionalmente e verticalmente instabile).

Young–Burgess

Per meccanismo: compressione laterale (LC I–III), compressione anteroposteriore (APC I–III), taglio verticale (vertical shear), combinato.

Tipi in 3D

61A2 (rami)

Fratture isolate dei rami pubici, arco posteriore integro: stabile. Mobilizzare compatibilmente con il dolore (anziani). Ricercare una frattura sacrale occulta alla TC.

61B1 open book (APC)

Compressione anteroposteriore: la sinfisi si apre ed entrambi gli emibacini ruotano esternamente su legamenti posteriori integri. Prima la cintura pelvica; placca sinfisaria.

61B2 compressione laterale

Un impatto laterale schiaccia l'emibacino verso l'interno: fratture dei rami con rotazione interna (e una frattura da impatto del sacro). Spesso abbastanza stabile per il trattamento conservativo.

61C1 taglio verticale

Interruzione posteriore completa: l'emibacino migra verso l'alto e indietro. Instabile in ogni direzione: trazione, poi viti ileosacrali e fissazione anteriore.

Trattamento

Stabile (61A, LC I)

Analgesia, mobilizzazione con carico secondo tolleranza; inquadramento dell'osteoporosi negli anziani.

Paziente emorragico

Cintura pelvica, rianimazione con emoderivati, poi angioembolizzazione e/o packing preperitoneale; fissatore esterno o C-clamp.

Instabile (61B/C)

Fissazione definitiva: placca sinfisaria per l'open book; viti ileosacrali o transsacrali, placche anteriori o tension band posteriore per l'instabilità posteriore.

Follow-up

Carico protetto sul lato leso per 6–12 settimane nelle lesioni instabili.

Complicanze

• Emorragia
• Lesioni urogenitali, disfunzione sessuale
• Dolore posteriore cronico, dismetria degli arti inferiori
• Tromboembolismo venoso