Fratture toracolombari

La maggior parte delle fratture si verifica a livello della giunzione toracolombare (T11–L2), dove il torace rigido incontra il rachide lombare mobile. Le domande chiave sono se il muro posteriore è rotto (frattura da scoppio, compromissione del canale), se la tension band posteriore è lesionata e se è presente un deficit neurologico.

Meccanismo

Carico assiale con flessione (cadute, incidenti stradali); fratture osteoporotiche da compressione a bassa energia negli anziani.

Clinica

• Precauzioni spinali; esame neurologico completo (ASIA); palpare alla ricerca di uno scalino o di una diastasi tra i processi spinosi.
• Le fratture del calcagno e una seconda frattura vertebrale sono frequenti nelle cadute dall'alto.

Imaging

• AP e laterale del rachide toraco-lombare (o direttamente TC nei traumi ad alta energia: intera colonna).
• TC per ogni frattura con sospetto coinvolgimento del muro posteriore (scoppio): compromissione del canale, elementi posteriori.
• RM in presenza di deficit neurologico o di dubbi sul complesso legamentoso posteriore (TLICS/AO "M1").
• Esegui l'imaging dell'intera colonna: fratture non contigue in circa il 10%.

• Radiografie, poi TC per ogni sospetta frattura; RM in caso di deficit neurologico, sospetta lesione legamentosa posteriore o per datare le fratture osteoporotiche (edema in STIR).

Classificazione

A0–A4

Lesioni da compressione: A1 a cuneo (un piatto vertebrale), A2 split, A3 scoppio incompleto (un piatto + muro posteriore), A4 scoppio completo (entrambi i piatti).

B1–B3

Cedimento della tension band: B1 Chance ossea, B2 lesione legamentosa posteriore, B3 iperestensione.

C

Traslazione o lussazione in qualsiasi direzione.

Modificatori

N0–N4 stato neurologico, M1 legamenti posteriori indeterminati, M2 comorbidità.

Tipi in 3D

A1 a cuneo

Compressione di un piatto vertebrale senza coinvolgimento del muro posteriore. Stabile: busto o nessun trattamento, mobilizzazione precoce.

A3 scoppio incompleto

Un piatto vertebrale e il muro posteriore sono rotti; un frammento può essere spinto indietro nel canale (retropulsione). Neurologicamente integro: spesso trattamento conservativo.

A4 scoppio completo

Entrambi i piatti e il muro posteriore: maggiore perdita di altezza e maggiore compromissione del canale. Operare in presenza di deficit o di cifosi importante.

B2 tension band

Complesso legamentoso posteriore lacerato in flessione–distrazione: i processi spinosi si divaricano. Instabile: strumentazione posteriore.

C traslazione

Scomposizione del rachide su qualsiasi piano: tutte e tre le colonne sono interrotte, di solito con lesione midollare. Ridurre e strumentare.

Trattamento

Conservativo

A0–A3 neurologicamente integre e stabili: analgesia, mobilizzazione precoce con o senza busto; radiografia in ortostatismo per controllare una cifosi progressiva.

Chirurgico

Deficit neurologico con compromissione del canale, lesioni B e C, A4 con cifosi significativa: strumentazione posteriore con viti peduncolari, con decompressione o ricostruzione anteriore se necessario. Fratture osteoporotiche dolorose che non migliorano: considerare vertebroplastica/cifoplastica in casi selezionati.

Follow-up

Terapia dell'osteoporosi dopo fratture da fragilità.

Complicanze

• Cifosi progressiva
• Peggioramento neurologico
• Fratture adiacenti (osteoporosi)