Lesiones del anillo pélvico

La pelvis es un anillo: una rotura en un punto suele implicar una segunda lesión en otro lugar (a menudo la articulación sacroilíaca o el sacro). La estabilidad depende de los ligamentos posteriores. Las lesiones de alta energía pueden sangrar masivamente desde el plexo venoso y el hueso fracturado.

Mecanismo

Baja energía: caídas en ancianos (ramas pubianas, fracturas por insuficiencia sacra). Alta energía: accidentes de tráfico, aplastamiento, caídas desde altura.

Clínica

• ATLS: cinturón pélvico centrado en los trocánteres mayores ante inestabilidad hemodinámica; no explores la estabilidad de la pelvis repetidamente.
• Busca lesión uretral (sangre en el meato), lesión rectal y vaginal (fractura abierta) y déficits de nervios lumbosacros.

Imagen

• AP de pelvis en el box de trauma.
• Proyecciones inlet (40° caudal) y outlet (40° cefálica), o TC con reconstrucciones (estándar en la mayoría de los centros).
• Angio-TC si hay inestabilidad hemodinámica y se sospecha extravasación de contraste; uretrografía si hay sangre en el meato.

• Radiografía AP de pelvis en el box de trauma; TC con contraste. Proyecciones inlet y outlet para valorar el desplazamiento.

Clasificación

61A

Arco posterior íntegro (estable): avulsiones, ala ilíaca, ramas aisladas.

61B

Disrupción posterior incompleta (inestable en rotación): B1 libro abierto, B2 compresión lateral.

61C

Disrupción posterior completa (inestable en rotación y en vertical).

Young–Burgess

Según el mecanismo: compresión lateral (LC I–III), compresión anteroposterior (APC I–III), cizallamiento vertical, combinado.

Tipos en 3D

61A2 (ramas)

Fracturas aisladas de las ramas pubianas, arco posterior íntegro: estable. Moviliza según permita el dolor (ancianos). Busca una fractura sacra oculta en la TC.

61B1 libro abierto (APC)

Compresión anteroposterior: la sínfisis se abre y ambas hemipelvis rotan hacia fuera sobre ligamentos posteriores íntegros. Primero cinturón pélvico; placa en la sínfisis.

61B2 compresión lateral

Un impacto lateral aplasta la hemipelvis hacia dentro: fracturas de las ramas con rotación interna (y una fractura por impactación del sacro). A menudo lo bastante estable para tratamiento conservador.

61C1 cizallamiento vertical

Disrupción posterior completa: la hemipelvis migra hacia arriba y hacia atrás. Inestable en todas las direcciones: tracción y después tornillos iliosacros y fijación anterior.

Tratamiento

Estable (61A, LC I)

Analgesia, movilización con carga según tolerancia; estudio de osteoporosis en ancianos.

Paciente con sangrado

Cinturón pélvico, reanimación con hemoderivados y después angioembolización y/o packing preperitoneal; fijador externo o pinza en C.

Inestable (61B/C)

Fijación definitiva: placa en la sínfisis para el libro abierto; tornillos iliosacros o transsacros, placas anteriores o banda de tensión posterior para la inestabilidad posterior.

Postoperatorio y seguimiento

Carga protegida en el lado lesionado durante 6–12 semanas en las lesiones inestables.

Complicaciones

• Hemorragia
• Lesión urogenital, disfunción sexual
• Dolor posterior crónico, dismetría de miembros inferiores
• Tromboembolismo venoso