Lésions de l'anneau pelvien

Le bassin est un anneau : une rupture en un point implique généralement une seconde lésion ailleurs (souvent l'articulation sacro-iliaque ou le sacrum). La stabilité dépend des ligaments postérieurs. Les traumatismes à haute énergie peuvent saigner massivement à partir du plexus veineux et de l'os fracturé.

Mécanisme

Basse énergie : chutes chez le sujet âgé (branches pubiennes, fractures par insuffisance du sacrum). Haute énergie : accidents de la voie publique, écrasement, chutes de hauteur.

Clinique

• ATLS : ceinture pelvienne centrée sur les grands trochanters en cas d'instabilité hémodynamique ; ne pas tester la stabilité du bassin de manière répétée.
• Rechercher une lésion urétrale (sang au méat), une lésion rectale ou vaginale (fracture ouverte) et un déficit neurologique lombo-sacré.

Imagerie

• Bassin de face en salle de déchocage.
• Incidences inlet (40° caudal) et outlet (40° céphalique), ou scanner avec reconstructions (standard dans la plupart des centres).
• Angioscanner en cas d’instabilité hémodynamique et de suspicion d’extravasation de produit de contraste (blush) ; urétrographie en cas de sang au méat.

• Bassin de face en salle de déchocage ; scanner avec injection de produit de contraste. Incidences inlet et outlet pour évaluer le déplacement.

Classification

61A

Arc postérieur intact (stable) : avulsions, aile iliaque, branches isolées.

61B

Rupture postérieure incomplète (instabilité rotatoire) : B1 en livre ouvert, B2 compression latérale.

61C

Rupture postérieure complète (instabilité rotatoire et verticale).

Young–Burgess

Selon le mécanisme : compression latérale (LC I–III), compression antéropostérieure (APC I–III), cisaillement vertical, mécanisme combiné.

Types en 3D

61A2 (branches)

Fractures isolées des branches pubiennes, arc postérieur intact : stable. Mobilisation selon la douleur (sujet âgé). Rechercher une fracture sacrée occulte au scanner.

61B1 livre ouvert (APC)

Compression antéropostérieure : la symphyse s'ouvre et les deux hémibassins tournent en dehors sur des ligaments postérieurs intacts. Ceinture pelvienne d'abord ; plaque symphysaire.

61B2 compression latérale

Un choc latéral écrase l'hémibassin vers l'intérieur : fractures des branches avec rotation interne (et un tassement sacré). Souvent suffisamment stable pour un traitement non opératoire.

61C1 cisaillement vertical

Rupture postérieure complète : l'hémibassin migre vers le haut et l'arrière. Instable dans toutes les directions : traction, puis vis ilio-sacrées et fixation antérieure.

Traitement

Stable (61A, LC I)

Antalgie, mobilisation avec mise en charge selon tolérance ; bilan d'ostéoporose chez le sujet âgé.

Patient hémorragique

Ceinture pelvienne, réanimation par produits sanguins, puis angio-embolisation et/ou packing prépéritonéal ; fixateur externe ou clamp en C.

Instable (61B/C)

Fixation définitive : plaque symphysaire pour le livre ouvert ; vis ilio-sacrées ou transsacrées, plaques antérieures ou hauban postérieur en cas d'instabilité postérieure.

Suites

Mise en charge protégée du côté lésé pendant 6–12 semaines pour les lésions instables.

Complications

• Hémorragie
• Lésion urogénitale, dysfonction sexuelle
• Douleur postérieure chronique, inégalité de longueur des membres inférieurs
• Maladie thromboembolique veineuse