Fratture del sacro

Il sacro è la chiave di volta dell'anello pelvico posteriore e la base della colonna. La maggior parte delle fratture sacrali costituisce la metà posteriore di una lesione dell'anello pelvico; alcune separano la colonna dal bacino (a U). Quanto più la frattura decorre vicino alla linea mediana, tanto maggiore è il rischio per le radici nervose sacrali (zone di Denis). Negli anziani le fratture da insufficienza senza trauma o con trauma minimo sono frequenti e spesso misconosciute.

Meccanismo

Alta energia: incidenti stradali, cadute dall'alto e salti a scopo suicidario (tipo U, «frattura del saltatore»), di solito nell'ambito di una lesione dell'anello pelvico. Bassa energia: fratture da insufficienza in osso osteoporotico, dopo radioterapia o terapia steroidea prolungata.

Clinica

• Dolore e dolorabilità pelvica posteriore; valuta l'intero anello pelvico e tratta l'instabilità emodinamica (fascia pelvica) come in qualsiasi lesione pelvica.
• Esamina da L5 a S4: dorsiflessione e flessione plantare della caviglia, sensibilità perianale, tono e contrazione anale, riflesso bulbocavernoso; chiedi della ritenzione urinaria.
• Anziano con dolore lombare o gluteo e radiografie del bacino normali: pensa a una frattura da insufficienza.

Imaging

• Bacino AP, proiezioni inlet e outlet.
• TC con ricostruzioni coronali e sagittali (standard).
• RM (STIR) per sospette fratture da insufficienza e per la compressione delle radici nervose.

• Bacino AP con proiezioni inlet e outlet (outlet: forami e scomposizione verticale); le fratture sacrali sfuggono facilmente alle radiografie standard.
• TC con ricostruzioni coronali e sagittali per ogni sospetta frattura; una proiezione laterale o una ricostruzione sagittale è essenziale per le fratture trasverse e di tipo U.
• La RM (STIR) è la più sensibile per le fratture da insufficienza (aspetto ad H, visibile anche come «segno Honda» alla scintigrafia ossea) e per la compressione delle radici nervose.

Classificazione

Denis I

Zona alare, lateralmente ai forami. Lesione nervosa in circa il 6% (radice L5 intrappolata tra l'ala e il processo trasverso di L5).

Denis II

Attraverso i forami. Lesione nervosa in circa il 28%, soprattutto delle radici L5 e S1 (sciatalgia).

Denis III

Mediali ai forami, nel canale, comprese le fratture trasversali. Lesione nervosa in più della metà dei casi: disfunzione intestinale, vescicale e sessuale.

AO/OTA 61

Fratture del sacro come parte dell'anello: 61B rottura posteriore incompleta (es. infossamento da compressione laterale), 61C rottura posteriore completa.

A U

Fratture verticali bilaterali unite da una frattura trasversa (di solito S1–S2): la colonna e il sacro centrale superiore sono separati dal bacino (dissociazione spinopelvica).

Tipi in 3D

Denis I (alare)

Lateralmente ai forami. Con un meccanismo di compressione laterale l'ala si deforma e l'emibacino ruota internamente (con fratture delle branche pubiche). Di solito stabile; la lesione nervosa è rara.

Denis II (transforaminale)

Attraverso i forami: con un meccanismo di taglio verticale l'emibacino e il sacro laterale si spostano verso l'alto e indietro. Radici L5 e S1 a rischio; viti a filettatura completa (di posizione) se comminuta, per evitare di comprimere le radici.

Denis III (trasversa)

Frattura trasversa del sacro inferiore (sotto le articolazioni sacroiliache) da caduta sui glutei: il segmento distale si flette in avanti. L'anello resta stabile, ma le radici sacrali S2–S4 (vescica, intestino) sono a rischio.

A U (dissociazione spinopelvica)

Fratture transforaminali verticali bilaterali unite da una frattura trasversa a livello S1–S2: la colonna lombare e il sacro centrale superiore si separano dal bacino e si inclinano in cifosi. «Frattura del saltatore» (jumper’s fracture); fissazione lombopelvica.

Insufficienza (tipo H)

Fratture alari verticali bilaterali unite da un braccio orizzontale, in osso osteoporotico dopo traumi minimi o assenti. Composte e facilmente misconosciute alla radiografia: RM (STIR) o TC.

Trattamento

Stabile (alare composta, infossamento da compressione laterale, insufficienza)

Analgesia e mobilizzazione con carico secondo tolleranza; inquadramento e trattamento dell'osteoporosi. Dolore persistente che impedisce la mobilizzazione: viti ileosacrali o sacroplastica in pazienti selezionati.

Fratture verticali instabili (61C)

Riduzione chiusa o aperta e viti ileosacrali o transsacrali, oppure placca posteriore a banda di tensione; fissazione spinopelvica (lombopelvica) quando la frattura è comminuta o altamente instabile. Nelle fratture transforaminali comminute usa viti interamente filettate (di posizione): comprimendole si possono intrappolare le radici nervose.

A U e zona III scomposta

Fissazione lombopelvica, spesso combinata con viti ileosacrali («osteosintesi triangolare»); decompressione delle radici sacrali in caso di deficit con compromissione del canale.

Follow-up

Carico protetto per 6–12 settimane dopo fissazione delle lesioni instabili (prima dopo fissazione lombopelvica); mobilizzazione precoce dopo fratture da insufficienza.

Complicanze

• Frattura misconosciuta (soprattutto a U e da insufficienza)
• Dolore pelvico posteriore cronico e viziosa consolidazione
• Disfunzione intestinale, vescicale o sessuale persistente
• Malposizionamento delle viti (radici L5 e S1)
• Deiscenza della ferita sopra gli impianti posteriori