Fractures de l'odontoïde (dens)

La fracture cervicale la plus fréquente après 70 ans, et une lésion fréquente chez l'adulte jeune après un traumatisme à haute énergie. Le trajet du trait est déterminant : au niveau de la taille étroite de l'odontoïde (type II), la vascularisation est pauvre et la surface de contact faible, si bien que la pseudarthrose est fréquente ; à travers l'os spongieux du corps de C2 (type III), elle consolide généralement.

Mécanisme

Sujet âgé : chute de sa hauteur sur le visage ou le front, souvent sur un rachis cervical ostéoporotique ou arthrosique (hyperextension, déplacement postérieur). Sujet jeune : flexion ou extension à haute énergie (accidents de la route, chutes).

Clinique

• Cervicalgie haute ; le patient peut soutenir sa tête avec les mains. Un déficit neurologique est rare mais peut être fatal en cas de compression médullaire en C1–C2.
• Chez le sujet âgé, la fracture passe facilement inaperçue : imager le rachis cervical après toute chute sur la tête avec cervicalgie, ou chez tout patient non évaluable.
• Rechercher une fracture de l’atlas associée.

Imagerie

• Scanner du rachis cervical avec reconstructions sagittales et coronales.
• Radiographies bouche ouverte et de profil pour le suivi de l'alignement et de la consolidation.
• IRM en cas de signes neurologiques ou pour évaluer le ligament transverse (si une vis antérieure est prévue).

• Le scanner avec reconstructions sagittales et coronales est la référence. Les radiographies (bouche ouverte et profil) en manquent une grande partie chez le sujet âgé.
• Mesurer le déplacement et l'angulation de l'odontoïde ; un déplacement postérieur et un déplacement > 5 mm sont prédictifs de pseudarthrose.
• IRM en cas de signes neurologiques ou pour évaluer le ligament transverse. Ne pas confondre avec un os odontoideum (osselet lisse, corticalisé, arrondi) ou, chez le jeune enfant, avec la synchondrose sous-dentale.

Classification

Type I

Arrachement oblique de la pointe par les ligaments alaires. Rare ; peut faire partie d'une dissociation occipito-cervicale.

Type II

À travers la taille, à la jonction avec le corps de C2. Le type le plus fréquent et le plus exposé à la pseudarthrose.

Type III

S’étend vers le bas dans le corps spongieux de C2 (dans la définition modifiée, jusque dans une facette articulaire supérieure).

Grauer (type II)

IIA transversale non déplacée ; IIB déplacée, d’antéro-supérieur à postéro-inférieur (adaptée à une vis antérieure) ; IIC d’antéro-inférieur à postéro-supérieur ou comminutive (arthrodèse postérieure).

Types en 3D

Type I (pointe)

Arrachement oblique de la pointe au-dessus du ligament transverse par les ligaments alaires. Stable en soi, mais exclure une dissociation occipito-cervicale.

Type II (taille)

À la base de la dent, où la vascularisation et la surface de contact sont les plus faibles. Ici la dent, l’atlas et la tête se déplacent ensemble vers l’arrière (typique d’une chute sur le visage chez le sujet âgé).

Grauer IIA (non déplacée)

Fracture transversale de type II sans déplacement ni comminution : accessible à un collier ou un halo, avec surveillance radiologique étroite.

Type III (dans le corps)

Le trait plonge dans l'os spongieux du corps de C2 et les surfaces articulaires supérieures. Surface de contact large et bien vascularisée : consolide généralement sous collier ou halo. Ici, léger déplacement antérieur en flexion.

Traitement

Type I et type III

Collier rigide pendant environ 12 semaines (halo pour le type III déplacé chez certains patients jeunes). Exclure une instabilité occipito-cervicale en cas de type I.

Type II, patient jeune ou en bon état général

Chirurgie si déplacée ou à haut risque de pseudarthrose : vissage antérieur de l'odontoïde (fracture récente, obliquité favorable, ligament transverse intact, bonne qualité osseuse et morphologie permettant la trajectoire) ou arthrodèse postérieure C1–C2. Les fractures non déplacées peuvent être traitées par collier ou halo avec surveillance étroite.

Type II, patient âgé

Décision partagée : un collier rigide aboutit souvent à une union fibreuse stable et bien tolérée ; l'arthrodèse postérieure C1–C2 donne davantage de consolidation osseuse et pourrait améliorer la survie chez les patients en bon état général. Les halos-vestes sont mal tolérés chez le sujet âgé (pneumonie, chutes, troubles de la déglutition) et sont évités.

Suites

Radiographies ou scanner en position debout à 6 et 12 semaines ; clichés en flexion–extension en fin de traitement. La dysphagie est fréquente après vissage antérieur chez le sujet âgé.

Complications

• Pseudarthrose (type II : âge avancé, déplacement > 5 mm, déplacement postérieur, angulation, retard de traitement)
• Myélopathie tardive sur pseudarthrose instable
• Dysphagie et fausses routes (colliers, chirurgie antérieure)
• Lésion de l'artère vertébrale lors de la mise en place des vis C1–C2