Fracturas de la odontoides (apófisis odontoides)

La fractura cervical más frecuente en mayores de 70 años, y una lesión frecuente en adultos jóvenes tras un traumatismo de alta energía. Importa por dónde pasa la línea: en la estrecha cintura de la odontoides (tipo II) la vascularización es pobre y la superficie de contacto pequeña, por lo que la pseudoartrosis es frecuente; a través del cuerpo esponjoso de C2 (tipo III) suele consolidar.

Mecanismo

Ancianos: caída desde su propia altura sobre la cara o la frente, a menudo en cuellos osteoporóticos o espondilóticos (hiperextensión, desplazamiento posterior). Jóvenes: flexión o extensión de alta energía (tráfico, caídas).

Clínica

• Dolor cervical alto; el paciente puede sujetarse la cabeza con las manos. El déficit neurológico es poco frecuente, pero puede ser mortal cuando la médula se comprime en C1–C2.
• En el anciano la fractura pasa fácilmente desapercibida: estudia el cuello con imagen tras cualquier caída sobre la cabeza con dolor cervical o en cualquier paciente que no pueda ser valorado.
• Busca una fractura del atlas asociada.

Imagen

• TC de columna cervical con reconstrucciones sagitales y coronales.
• Radiografías transorales y laterales para el seguimiento de la alineación y la consolidación.
• RM ante signos neurológicos o para valorar el ligamento transverso (si se planifica un tornillo anterior).

• La TC con reconstrucciones sagitales y coronales es el estándar. Las radiografías (transoral y lateral) no detectan una gran parte en el anciano.
• Mide el desplazamiento y la angulación de la odontoides; el desplazamiento posterior y un desplazamiento > 5 mm predicen la pseudoartrosis.
• RM ante signos neurológicos o para valorar el ligamento transverso. No confundir con el os odontoideum (osículo liso, corticalizado y redondeado) ni, en niños pequeños, con la sincondrosis subdental.

Clasificación

Tipo I

Arrancamiento oblicuo de la punta por los ligamentos alares. Rara; puede formar parte de una disociación occipitocervical.

Tipo II

A través de la cintura, en la unión con el cuerpo de C2. La más frecuente y la más propensa a la pseudoartrosis.

Tipo III

Se extiende hacia abajo al cuerpo esponjoso de C2 (en la definición modificada, a una carilla articular superior).

Grauer (tipo II)

IIA transversa no desplazada; IIB desplazada, de anterosuperior a posteroinferior (adecuada para un tornillo anterior); IIC de anteroinferior a posterosuperior o conminuta (artrodesis posterior).

Tipos en 3D

Tipo I (punta)

Arrancamiento oblicuo de la punta por encima del ligamento transverso por los ligamentos alares. Estable en sí misma, pero descarta una disociación occipitocervical.

Tipo II (cintura)

En la base de la odontoides, donde la vascularización y la superficie de contacto son menores. Aquí la odontoides, el atlas y la cabeza se desplazan juntos hacia atrás (típico de una caída sobre la cara en el anciano).

Grauer IIA (no desplazada)

Fractura transversa tipo II sin desplazamiento ni conminución: apta para collarín o halo, con seguimiento radiológico estrecho.

Tipo III (hacia el cuerpo)

La línea se adentra en el cuerpo esponjoso de C2 y las carillas superiores. Superficie de contacto amplia y bien vascularizada: suele consolidar con collarín o halo. Aquí, leve desplazamiento anterior en flexión.

Tratamiento

Tipo I y tipo III

Collarín rígido durante unas 12 semanas (halo para el tipo III desplazado en pacientes jóvenes seleccionados). Descarta inestabilidad occipitocervical en el tipo I.

Tipo II, paciente joven o en buen estado

Cirugía si está desplazada o con alto riesgo de pseudoartrosis: tornillo anterior de odontoides (fractura reciente, oblicuidad favorable, ligamento transverso intacto, buena calidad ósea y un hábito corporal que permita la trayectoria) o artrodesis posterior C1–C2. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con collarín o halo con seguimiento estrecho.

Tipo II, paciente anciano

Decisión compartida: un collarín rígido conduce a menudo a una unión fibrosa estable bien tolerada; la artrodesis posterior C1–C2 consigue más consolidación ósea y puede mejorar la supervivencia en pacientes en buen estado. Los chalecos halo se toleran mal en los ancianos (neumonía, caídas, problemas de deglución) y se evitan.

Postoperatorio y seguimiento

Radiografías en bipedestación o TC a las 6 y 12 semanas; proyecciones en flexión–extensión al final del tratamiento. La disfagia es frecuente tras los tornillos anteriores en ancianos.

Complicaciones

• Pseudoartrosis (tipo II: edad avanzada, desplazamiento > 5 mm, desplazamiento posterior, angulación, retraso)
• Mielopatía tardía por una seudoartrosis inestable
• Disfagia y aspiración (collarines, cirugía anterior)
• Lesión de la arteria vertebral durante la colocación de tornillos C1–C2